Инсулин гларгин
Фармакологические свойства
Препарат биосинтетического человеческого инсулина длительного действия. После введения в подкожно-жировую клетчатку р-р вследствие своей кислотности вступает в реакцию нейтрализации с образованием микропреципитатов, из которых постоянно высвобождаются небольшие количества инсулина гларгина, обеспечивая плавный (без пиков) профиль кривой «концентрация — время», а также большую продолжительность действия препарата.Параметры связывания с инсулиновыми рецепторами инсулина гларгина и человеческого инсулина очень близки. Инсулин гларгин способен опосредовать биологический эффект, аналогичный эндогенному инсулину.Наиболее важным действием инсулина является регуляция метаболизма глюкозы. Инсулин и его аналоги снижают содержание глюкозы в крови, стимулируя потребление глюкозы периферическими тканями (особенно скелетной мускулатурой и жировой тканью), а также ингибируя образование глюкозы в печени (глюконеогенез). Инсулин подавляет липолиз в адипоцитах и протеолиз, одновременно усиливая синтез белка.Большая продолжительность действия инсулина гларгина напрямую обусловлена низкой скоростью его абсорбции, что позволяет применять препарат 1 раз/сут. Начало действия, в среднем, — через 1 ч после п/к введения. Средняя продолжительность действия — 24 ч, максимальная — 29 ч. Характер действия инсулина и его аналогов (например, инсулина гларгина) во времени может существенно изменяться как у разных пациентов, так и у одного и того же больного.
У человека в подкожно-жировой клетчатке инсулин гларгин частично расщепляется со стороны карбоксильного конца β-цепи с образованием 21A-Gly-инсулина и 21A-Gly-des-30B-Thr-инсулина. В плазме присутствуют как неизмененный инсулин гларгин, так и продукты его расщепления.
Показания
Сахарный диабет, требующий лечения инсулином, у взрослых, подростков и детей старше 6 лет.
Применение
Дозу устанавливают индивидуально. Вводят п/к 1 раз в сутки всегда в одно и то же время. Инсулин гларгин следует вводить в подкожно-жировую клетчатку живота, плеча или бедра. места для инъекций должны чередоваться при каждом новом введении препарата. При инсулинзависимом сахарном диабете (тип I) препарат применяют в качестве основного инсулина. При инсулиннезависимом сахарном диабете (тип II) препарат можно применять как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими гипогликемическими препаратами. При переводе пациента с инсулинов длительного или средней продолжительности действия на инсулин гларгин может потребоваться коррекция суточной дозы основного инсулина или изменение сопутствующей противодиабетической терапии (доз и режима введения инсулинов короткого действия или их аналогов, а также доз пероральных противодиабетических препаратов).При переводе пациента с двукратного введения инсулина-изофан на однократное введение инсулина гларгина следует уменьшить ежедневную дозу базального инсулина на 20–30% в первые недели лечения с целью снижения риска развития гипогликемии в ночные и ранние утренние часы. В течение этого периода снижение дозы инсулина гларгина следует компенсировать увеличением доз короткого инсулина.
Противопоказания
Возраст до 6 лет; повышенная чувствительность к инсулину гларгину.
Побочные эффекты
CВязанные с влиянием на углеводный обмен: гипогликемические состояния (тахикардия, усиление потоотделения, бледность, чувство голода, раздражительность, судорожный синдром, спутанность сознания или его потеря). Местные реакции: липодистрофия (1–2%), гиперемия кожи, зуд, отек в месте инъекции. Аллергические реакции: крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, артериальная гипотензия, шок. Прочие: преходящие нарушения рефракции, прогрессирование диабетической ретинопатии (при резких колебаниях уровня глюкозы в крови), отеки.Большинство незначительных реакций в месте введения инсулина разрешаются в течение нескольких дней (нескольких недель) от момента начала терапии.
Особые указания
Не следует вводить инсулин гларгин в/в. В/в введение обычной дозы инсулина, предназначенной для п/к введения, может вызвать развитие тяжелой гипогликемии.Длительность действия инсулина гларгина обусловлена его введением в подкожно-жировую клетчатку. Эпизоды длительной и выраженной гипогликемии могут угрожать жизни пациентов. Дозу инсулина необходимо корригировать при изменении характера и режима питания, при значительной физической нагрузке, при изменении массы тела пациента, при инфекционных заболеваниях, хирургических вмешательствах, нарушении функции щитовидной железы, болезни Аддисона, гипопитуитаризме, почечной недостаточности и сахарном диабете у лиц старше 65 лет. Переход с одного препарата инсулина на другой следует проводить под контролем уровня глюкозы в крови. Значимые изменения регуляции содержания глюкозы в крови могут вызвать преходящие нарушения зрения вследствие изменения тургора тканей и показателя преломления хрусталика глаза. Долгосрочная и стабильная нормализация содержания глюкозы снижает риск прогрессирования диабетической ретинопатии. Инсулинотерапия, сопровождающаяся резкими колебаниями содержания глюкозы в крови, может сопровождаться временным ухудшением течения диабетической ретинопатии. У пациентов с пролиферативной ретинопатией, особенно не получающих лечение фотокоагуляцией, эпизоды тяжелой гипогликемии могут приводить к развитию преходящей потери зрения. В месте инъекций препарата может развиваться липодистрофия и локальная задержка абсорбции инсулина. В ходе клинических исследований при проведении инсулинотерапии инсулином гларгином липодистрофия наблюдалась у 1–2% больных, при этом липоатрофии выявлено не было. Постоянная смена мест инъекций для п/к введения инсулина может уменьшить выраженность этой реакции или предотвратить ее развитие. Применение инсулина может вызывать образование антител к нему. В ходе клинических исследований было показано, что образование антител, перекрестно реагировавших с человеческим инсулином, наблюдалось с одинаковой частотой в группах пациентов, получавших терапию инсулином-изофан и инсулином гларгином. В редких случаях, наличие таких антител к инсулину может вызвать необходимость коррекции дозы препарата с целью снижения риска развития гипо- или гипергликемии. Не следует применять инсулин гларгин для лечения диабетического кетоацидоза. В этих случаях рекомендуется в/в введение инсулина короткого действия. Адекватных и строго контролируемых клинических исследований эффективности и безопасности применения инсулина гларгина при лечении пациентов с печеночной и/или почечной недостаточностью не проводилось. У больных с почечной недостаточностью и у пациентов пожилого возраста потребность в инсулине может быть снижена в связи с ослаблением процессов его элиминации. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью потребность в инсулине может быть снижена в связи с ослаблением процессов глюконеогенеза и биотрансформации инсулина. Соблюдение пациентами схемы дозирования, диеты и режима питания, правильное применение инсулина и контроль за появлением симптомов гипогликемии способствуют существенному снижению риска развития тяжелых гипогликемических реакций. При назначении инсулина гларгина следует учитывать, что риск возникновения ночной гипогликемии ниже по сравнению с вероятностью развития гипогликемии в ранние утренние часы. С особой осторожностью следует применять инсулин гларгин у пациентов с выраженным стенозом коронарных артерий или сосудов головного мозга (в связи с риском развития кардиальных и церебральных осложнений гипогликемии). Пациентам этих групп необходим регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови. У лиц пожилого возраста, у пациентов с невропатией; при психических заболеваниях; у пациентов с длительным течением сахарного диабета; больных, получающих сопутствующую терапию другими лекарственными препаратами, симптомы — предвестники гипогликемии могут изменяться, становиться менее выраженными или отсутствовать. При снижении или нормальном уровне показателя гликозилированного гемоглобина, возрастает риск развития рецидива латентных эпизодов гипогликемии (особенно в ночные часы). К факторам, способствующим развитию гипогликемии относятся смена места введения инсулина; повышенная чувствительность к инсулину; повышенная или длительная физическая активность; интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся рвотой или диареей; нарушение диеты и режима питания; пропущенный прием пищи; потребление алкоголя; гипотиреоз в стадии декомпенсации; гипофизарная (аденогипофиз) или надпочечниковая недостаточность в стадии декомпенсации; сопутствующая терапия другими лекарственными препаратами. При интеркуррентных заболеваниях требуется постоянный контроль уровня глюкозы в крови. Потребность в инсулине нередко возрастает. В ряде случаев показано исследование кетоновых тел в моче. Больные инсулинзависимым сахарным диабетом должны регулярно употреблять, по крайней мере, небольшое количество углеводов. Эти пациенты не должны полностью прекращать введение инсулина. Инсулин гларгин не следует разводить или смешивать с другими препаратами инсулина. При смешивании или разведении препарата может измениться профиль его действия во времени, а также возможно выпадение осадка.
В период беременности и кормления грудью потребность пациенток в инсулине изменяется, что следует учитывать для поддержания адекватного контроля обмена веществ. В I триместре беременности потребность в инсулине может снижаться, во II и III триместрах — повышаться. Непосредственно после родов потребность в инсулине снижается, в связи с чем возрастает риск развития гипогликемии.
В исследованиях на животных не было получено прямых или косвенных данных об эмбриотоксическом или фетотоксическом действии инсулина гларгина.Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения инсулина гларгина в период беременности не проводилось. Имеются данные о применении инсулина гларгина у 100 беременных с сахарным диабетом. Течение и исход беременности у данных пациенток не отличались от таковых у беременных с сахарным диабетом, получавших другие препараты инсулина. При применении инсулина гларгина в период лактации возможна коррекция режима дозирования инсулина и диеты.
Взаимодействия
Гипогликемический эффект инсулина усиливают ингибиторы МАО, пероральные гипогликемические препараты, ингибиторы АПФ, фибраты, дизопирамид, флуоксетин, пентоксифиллин, пропоксифен, салицилаты и сульфаниламиды.Гипогликемический эффект инсулина снижают даназол, диазоксид, диуретики, глюкагон, ГКС, изониазид, эстрогены, гестагены, производные фенотиазина, соматотропин, симпатомиметики и гормоны щитовидной железы. Клонидин, β-адреноблокаторы, соли лития и этанол могут как усиливать, так и ослаблять гипогликемическое действие инсулина.Пентамидин может вызывать гипогликемию, сменяющуюся в ряде случаев гипергликемией.Под влиянием препаратов симпатолитического действия, таких как β-адреноблокаторы, клонидин, гуанфацин и резерпин признаки адренергической контррегуляции могут уменьшаться или отсутствовать.
Передозировка
Симптомы
Начальные симптомы гипогликемии — внезапное усиление потоотделения, сердцебиение, тремор, чувство голода, возбуждение, парестезии в области рта, бледность, головная боль, нарушения сна. В тяжелых случаях передозировки — кома.
Лечение
Легкую гипогликемию пациент может устранить сам, приняв сахар или богатые сахаром продукты питания. В тяжелых случаях п/к или в/м вводят 1 мг глюкагона. При необходимости терапию продолжают в/в введением концентрированных р-ров глюкозы. Требуется длительное медицинское наблюдение, поскольку после видимого клинического улучшения возможен рецидив гипогликемии.