Карбапин

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Карбамазепин — противоэпилептическое средство, производное карбоксамида. Карбамазепин блокирует натриевые каналы на мембране нейрона и предотвращает распространение импульса способом, который зависит от вольтажа, частоты и времени. Карбамазепин является препаратом выбора в лечении простых или комплексных парциальных судорожных приступов, а также тонико–клонических судорожных приступов независимо от того, первичные они или вторичные. Также препарат используется для лечения других форм эпилептических приступов, кроме абсансов.

Препарат используется в терапии невралгии тройничного нерва различной этиологии и других форм хронической боли. Предполагают, что карбамазепин уменьшает боль при невралгии тройничного нерва за счет угнетения трансмиссии в ядре тройчного нерва.

Фармакокинетика

Карбамазепин всасывается в ЖКТ почти полностью, относительно медленно и равномерно. Биодоступность карбамазепина варьирует от 58% до 96% и не зависит от приема пищи. Максимальная концентрация в плазме достигается после 2–8 ч. Период полувыведения относительно продолжительный и составляет приблизительно 30 ч. Принимая во внимание, что препарат является индуктором печеночных ферментов, он ускоряет собственный метаболизм и может уменьшать период полувыведения до 15 ч.

Объем распределения карбамазепина составляет 0,8–1,9 л/кг.

Показания

– Эпилепсия (большие судорожные припадки, парциальные припадки с простой или сложной симптоматикой, генерализованные тонико-клонические приступы, смешанные формы эпилепсии);

– циклические эмоциональные нарушения (маниакально-депрессивные расстройства).

– невралгия (тройничного нерва, глософарингеальная и постгерпетическая невралгия);

– синдром абстиненции у больных хроническим алкоголизмом;

– диабетическая нейропатия, сопровождающаяся болью;

– несахарный диабет центрального генеза.

Применение

Карбапин применяют внутрь, во время еды, взрослым и детям в возрасте от 1 года. Доза Карбапина определяется индивидуально для каждого пациента, основываясь на определении клинической эффективности и уровне концентрации препарата в плазме крови. Препарат может использоваться для лечения эпилепсии как в виде монотерапии, так и вместе с другими противоэпилептическими препаратами, такими как: фенитоин, фенобарбитал или вальпроат натрия.

Взрослые

Эпилепсия: в начале курса назначают по 200 мг 1–2 раза в сутки, больным пожилого возраста по 100 мг (1/2 таблетки) 1–2 раза в сутки. Дальше дозу постепенно увеличивают до 400 мг 2–3 раза в сутки до достижения оптимальной суточной дозы — 800–1200 мг. Максимальная суточная доза для взрослых составляет 1600 мг.

Циклических эмоциональных нарушений: при неэффективности терапии препаратами лития, Карбапин удачно применяется как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами, при обострениях и на протяжении ремиссии. Карбапин используется в суточной дозе 1000–1600 мг.

Невралгии: начальная доза 200 мг/сут. Обычная суточная доза варьирует от 400 до 800 мг/сут.

Синдром алкогольной абстиненции: средняя суточная доза составляет 600 мг, разделенная на 3 приема. В тяжелых случаях на протяжении первых нескольких дней суточная доза может быть повышена до 1200 мг на 3 приема.

Диабетическая нейропатия с болевым синдромом: средняя доза Карбапина составляет по 200 мг 2–4 раза сутки.

Несахарный диабет центрального генеза: средняя суточная доза составляет 400–600 мг на 2–3 приема.

При длительном применении препарата дозу необходимо уменьшать каждые 3 мес до минимально эффективной дозы (или применение необходимо полностью прекратить) для профилактики развития толерантности к препарату.

В случае полного прекращения лечения, дозу необходимо уменьшать постепенно на протяжении 2 нед для того, чтобы избежать повторного обострения болезни.

В случае тяжелой почечной недостаточности, необходимо назначать ½ обычной суточной дозы на протяжении стандартного лечения. После проведения гемодиализа корректировать дозу не нужно. У пациентов пожилого возраста коррекция дозы не требуется.

Дети

Для детей суточная доза составляет от 10 до 20 мг/кг массы тела. Детям 1–3 лет — 200–300 мг в сутки, 4–7 лет — 300-500 мг сутки, 8–14 лет — 500-1000 мг в сутки, 15–18 лет — 800–1200 мг в сутки. Суточную дозу распределяют на 2 приема.

Максимальная доза для детей младше 15 лет составляет 1000 мг/сут, старше 15 лет — 1200 мг/сут.

Противопоказания

– Повышенная чувствительность к компонентам препарата или трехциклическим антидепрессантам;

– AV–блокада (за исключением пациентов с имплантированным водителем ритма);

– нарушение кроветворной функции костного мозга;

– острая перемежающаяся порфирия;

– одновременный прием ингибиторов МАО и препаратов лития.

Побочные эффекты

Чаще возникают при комбинированном лечении, чем при монотерапии. В зависимости от дозы и в основном в начале лечения могут возникать определенные побочные действия.

Со стороны ЦНС.

Часто: спутаность сознания, сонливость, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение координации движений, головная боль. У больных пожилого возраста может розвиться спутанность сознания и беспокойство.

В единичных случаях наблюдаются депрессия, агрессивное поведение, заторможенность мышления, шум в ушах.

Редко: непроизвольные движения (размашистый тремор, нистагм). Кроме того, у больных преклонного возраста и с органическими поражениями головного мозга могут возникать непроизвольные движения в челюстно–лицевой области (челюстно–лицевые дискинезии, хореоатетоз). Сообщалось о единичных случаях нарушения речи, миастения, невриты, паралича нижних конечностей (парезы) и дисгевзия.

Большинство этих проявлений исчезает сами по себе через 8–14 дней или после временного уменьшения дозы. Поэтому Карбапин назначают в начале лечение в малых дозах с постепенным их увеличением.

Со стороны органа зрения.

В отдельных случаях возникают конъюнктивит, который иногда переходит в нарушение аккомодации глаза, диплопию, расплывчатость изображения. Сообщалось о случаях помутнения хрусталика.

Со стороны костно-мышечной системы.

В единичных случаях наблюдались боли в суставах и мышцах (артралгии, миалгии), а также мышечные спазмы. Эти явления исчезали после прекращения приема препарата.

Со стороны кожи и слизистых оболочек.

Сообщалось о следующих случаях аллергических реакций кожи: крапивница, зуд, эксфолиативный дерматит, эритродермия, синдром Лайєлла, фотосенсибилизация, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, диссеминированная красная волчанка. В единичных случаях отмечалось выпадения волос (алопеция) и повышенное потоотделение (диафорез).

Со стороны системы кровотворения.

Лейкоцитоз, эозинофилия, лейкопения, тромбоцитопения. По данным литературы, чаще всего возникает доброкачественная форма лейкопении (приблизительно в 10 % случаев временная, а в 2 % случаев – стойка).

В единичных случаях: агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, мегалобластическая анемия, а также спленомегалия и увеличение лимфатических узлов.

Со стороны ЖКТ.

Иногда: снижение аппетита, сухость во рту, тошнота и рвота, редко: диарея или запор. В одиничных случаях — боль в животе и воспаление слизистых оболочек носоглотки (стоматит, гингивит, глоссит). Эти явления исчезают через 8–14 дней лечения или после временного уменьшения дозы препарата.

Со стороны печени.

Иногда: изменения показателей функциональной пробы печени; в редких — желтуха; в единичных случаях различные формы гепатита (холестатический, гепатоцелюлярный, гранулематозный, смешанный).

Со стороны эндокринной системы и водно–электролитного баланса.

Сообщалось о единичных случаях гинекомастии у мужнин и галактореи у женщин. Карбапин может влиять на функцию щитовидной железы, особенно в комбинации с другими противоэпилептическими препаратами. В связи с антидиуретическим эффектом карбамазепина в единичных случаях может наблюдаться снижение содержания натрия в плазме крови (гипонатриемия), что сопровождается рвотой, головной болью и спутанностью сознания. Наблюдались единичные случаи появления отеков и увеличения массы тела. Может снижать уровень кальция в плазме крови.

Со стороны органов дыхания.

Были описаны единичные случаи реакций повышенной чувствительности к препарату, которые сопровождались лихорадкой, одышкой, воспалением и фиброзами легких.

Со стороны мочеполовой системы.

Редко: протеинурия, гематурия, олигурия; в единичных случаях почечная недостаточность; нарушение половой функции.

Со стороны сердечно–сосудистой системы.

Очень редко: у пациентов преклонного возраста или у больных с нарушениями функции сердца, могут возникнуть брадикардия, нарушение сердечного ритма, а также ухудшение течения ИБС. Редко: атриовентрикулярная блокада, иногда с потерей сознания. В отдельных случаях значительное снижение или повышение АД. Снижение АД в основном происходит при применении препарата в больших дозах. Также наблюдались васкулит, тромбофлебит и тромбоэмболия.

Реакции повышенной чувствительности.

Редко: реакции повышенной чувствительности с лихорадкой, сыпью, васкулитом, увеличением лимфатических узлов, артралгии, изменением количества лейкоцитов в крови, гепатоспленомегалией, изменением показателей функциональной пробы печени, в различных комбинациях, а также другие функциональные нарушения в органах и системах, например легких, почках, поджелудочной железе и миокард.

При развития тяжелых аллергических реакций Карбапин немедленно отменяют. При появлению первых изменениях лабораторных показателей крови (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения), экзантем и лихорадки Карбапин отменяют.

Особые указания

Карбапин не применяют в случае атипичных или генерализованных малых эпилептических припадков. Препарат применяется при условии постоянного медицинского наблюдения.

Пациента нужно предупредить о ранних симптомах и признаки возможных гематологических осложнений и о реакциях повышенной чувствительности со стороны кожи и печени. Если такие реакции возникают, пациенту необходимо рекомендовать немедленно обратиться к врачу.

До назначения Карбапина нужно оценить соотношение риск/польза и назначать этот препарат с осторожностью больным при наличии в анамнезе заболеваний сердечно–сосудистой системы, печени, почек, а также пациентам с гематологическими осложнениями во время применения или после прекращения лечения карбамазепином.

До началу терапии Карбапином нужно провести оценку функции печени и делать это регулярно на протяжении лечения, особенно у пациентов с заболеванием печени в анамнезе и у пациентов пожилого возраста. При выявлении значительных нарушений со стороны печени или развития гепатита препарат нужно отменить немедленно. Рекомендуется также проводить биохимический анализ крови на азот мочевины и анализ мочи на протяжении всего курса лечения.

Применение Карбапина нужно начинать не ранее, чем через 2 недели после прекращения терапии ингибиторами МАО.

Кожные реакции (например, изолированная макулярна или макуло–папулезная экзантема), как правило, транзиторные и пртекают в легкой форме. Они обычно минуют на протяжении нескольких дней или недель даже при продолжении лечения или после снижения дозы карбамазепина. Такие пациенты должены находиться под тщательным наблюдением врача.

У женщин, которые одновременно применяют Карбапин и оральные контрацептивы, возможные маточные кровотечения.

Необходимо избегать употребление алкоголя.

Хотя взаимосвязи между величиной дозы препарата, уровнем карбамазепина в плазме крови, а также его клинической эффективностью и переносимостью четко не определена, регулярное определение уровня карбамазепина может оказаться полезным в таких ситуациях: в случае резкого повышения частоты эпилептических припадков (необходимо проверить комплаенс пациента), в период беременности, при лечении детей или подростков, при подозрении на нарушение всасывания препарата, при комбинированной терапии с другими средствами (см. Взаимодействие).

В случае внезапного прерывания лечение карбамазепином, необходим переход на другой противоэпилептические средство под прикрытием показанного в таких случаях препарата (диазепама в/в или ректально, или фенитоина в/в).

Дети.

Применяют детям в возрасте от 1 года. С осторожностью назначается Карбапин детям до 7 лет, учитывая риск развития побочных действий.

Применение в период беременности или кормление грудью.

Применение препарата в период беременности возможное только по жизненными показаниями, в I триместре беременности применять Карбапин не рекомендуется.

Карбамазепин проникает в грудное молоко, поэтому назначать препарат женщинам, которые кормят грудью, необходимо с осторожностью. Необходимо сопоставить преимущества и возможные нежелательные последствия грудного выкармливания для ребенка. Женщины, которые принимают карбамазепин, могут кормить своих детей грудью, но при условии, что за ребенком будет установлено наблюдения относительно развития возможных побочных реакций (например, выраженной сонливости).

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.

Реакции пациента могут замедлять вследствие возникновения головокружения или сонливости, вызванных Карбапином, особенно в начале терапии или в период подбора дозы. Поэтому во время лечения, при управлении автомобилем или работе с механизмами пациенту нужно соблюдать осторожность.

Взаимодействия

Препараты, которые могут повысить уровень карбамазепина в плазме крови: эритромицин, декстропропоксифен, циметидин, изониазид, верапамил, дилтиазем, вилоксазин. При одновременном назначение этих препаратов необходим мониторинг уровеня карбамазепина в плазме крови и при необходимости уменьшить суточную дозу.

Вследствие индукции печеночных микросомальних ферментов уменьшить уровень в плазме крови карбамазепина могут: фенитоин, фенобарбитал, этосукцимид, примидон, натрия вальпроат.

Карбамазепин уменьшает период полувыведения и ускоряет клиренс (поскольку уменьшает концентрацию) таких препаратов: теофиллин, варфарин, доксициклин, кортикостероиды и галоперидол. Доксициклин необходимо назначать с 12–часовым интервалом.

Не рекомендуется назначать карбамазепин одновременно с ингибиторами МАО (перерыв между их назначением должен представлять не менее 2–х недель) и препарами лития.

При назначении или отмене карбамазепина необходимо изменять дозу антикоагулянтов (согласно клиническим показателям).

Карбамазепин ускоряет метаболизм пероральных контрацептивных средств, поэтому необходимый подбор альтернативных методов контрацепции.

Как и другие психотропные средства, карбамазепин снижает переносимость алкоголя, в связи с этим пациентам, которые получают этот препарат, рекомендуется отказаться от употребления алкоголя в период лечения.

Передозировка

карбамазепин сильно подавляет ЦНС, поэтому существует возможность возникновения тяжелых реакций при отравлении.

Симптомы:

Со стороны ЦНС: угнетение функций ЦНС, дезориентация, сонливость, возбуждение, галлюцинации, кома; нарушение остроты зрения, дизартрия, нистагм, атаксия, дискинезия, гиперрефлексия переходящая в гипорефлексию, судороги, психомоторные нарушения, миоклонус, гипотермия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, гипотензия, иногда АГ, нарушение проводимости сердца с расширением комплекса QRS; остановка сердца.

Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхания и отек легких.

Со стороны ЖКТ: рвота, нарушение эвакуаторной фунции желудка, снижение моторики толстого кишечника.

Со стороны мочевыделительной системы: олигурия или анурия, задержка жидкости, гипонатриемия.

Лечение

Специфический антидот отсутствует. Сначала лечение должно основываться на клиническом состоянии больного; необходима госпитализация. Проводится определение концентрации карбамазепина в плазме крови для подтверждения отравления этим средством и оценки степени передозировки. Осуществляется эвакуация содержимого желудка, промывание желудка, применение активированного угля. Применяется симптоматичное поддерживающееся лечение в отделении интенсивной терапии, мониторинг функции сердца, коррекция водно–электролитного баланса.

Условия хранения

В сухом месте при температуре 15–25 °С.