Крестор

Фармакологические свойства

Розувастатин — селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы, фермента, превращающего 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А в мевалонат, предшественник ХС. Главная мишень действия розувастатина — печень, где происходит синтез ХС и катаболизм ЛПНП.

Розувастатин увеличивает количество печеночных рецепторов ЛПНП на поверхности клеток, увеличивая захват и катаболизм ЛПНП, что приводит к угнетению синтеза ЛПОНП, уменьшая тем самым общее количество ЛПНП и ЛПОНП.

Розувастатин снижает повышенный уровень ХС ЛПНП, общего ХС и ТГ, несколько повышает уровень ХС ЛПВП, уменьшает количество аполипопротеина В (АпоВ), ХС неЛПВП, ХС ЛПОНП, ТГ ЛПОНП и несколько повышает уровень аполипопротеина А-I (АпоА-I), уменьшает соотношение ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, общий ХС/ХС ЛПВП и ХС неЛПНП/ХС ЛПВП и соотношение АпоВ/АпоА-I.

Терапевтический эффект проявляется на протяжении 1 нед после начала терапии Крестором, через 2 нед лечения эффект составляет 90% максимально возможного. Максимальный эффект, как правило, достигается через 4 нед и после этого сохраняется постоянно.

Клиническая эффективность

Крестор эффективен у взрослых пациентов с гиперхолeстеринемией, гипертриглицеридемией и без нее, независимо от расы, пола или возраста, в том числе у пациентов с сахарным диабетом и семейной гиперхолeстеринемией.

У 80% пациентов с гиперхолeстеринемией IIа и IIв типа (средний базовый уровень ХС ЛПНП составляет приблизительно 4,8 ммоль/л) на фоне приема препарата в дозе 10 мг уровень ХС ЛПНП достигает значений ≤3 ммоль/л. У пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолeстеринемией, получающих Крестор в дозе 20–80 мг, отмечают положительную динамику липидного профиля (в исследовании участвовали 435 пациентов). После титрования суточной дозы 40 мг (12 нед терапии) отмечали снижение уровня ХС ЛПНП на 53%. У 33% пациентов был достигнут уровень ХС ЛПНП ≤3 ммоль/л.

У пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, принимающих Крестор в дозе 20 и 40 мг, в среднем снижение уровня ХС ЛПНП составляло 22%.

Аддитивный эффект отмечали в комбинации с фенофибратом по отношению к содержанию ТГ и никотиновой кислотой по отношению к содержанию ХС ЛПВП.

Исследование влияния розувастатина на уменьшение количества осложнений, обусловленных липидными нарушениями, таких как ИБС, пока еще не закончено.

Всасывание и распределение

Максимальная концентрация розувастатина в плазме крови достигается приблизительно через 5 ч после приема внутрь. Биодоступность составляет около 20%. Розувастатин накапливается в печени. Объем его распределения составляет приблизительно 134 л. Около 90% розувастатина связывается с белками плазмы крови, в основном с альбуминами.

Метаболизм

Розувастатин подвергается ограниченному метаболизму (приблизительно 10%). Розувастатин является непрофильным субстратом для метаболизма ферментами системы цитохрома Р450. Главным изоферментом, принимающим участие в метаболизме розувастатина, является CYP 2C9. Ферменты CYP 2C19, CYP 3A4 и CYP 2D6 в меньшей степени участвуют в метаболизме. Основные метаболиты розувастатина — N-дисметил и лактоновые метаболиты. N-дисметил приблизительно на 50% менее активный, чем розувастатин, лактоновые метаболиты фармакологически неактивны.

Выведение

Около 90% дозы розувастатина выводится в неизменном виде с калом (включая абсорбированный и неабсорбированный розувастатин), оставшаяся часть выводится с мочой. Период полувыведения из плазмы крови составляет приблизительно 19 ч и не изменяется при повышении дозы. Средний геометрический клиренс составляет приблизительно 50 л/ч (коэффициент вариации 21,7%). Как и в случае других ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, в процессе печеночного захвата розувастатина принимает участие переносчик холестерина, выполняющий важную роль в печеночной элиминации препарата.

Линейность

Системная экспозиция розувастатина увеличивается пропорционально дозе. При приеме нескольких суточных доз фармакокинетические параметры не меняются.

Особенности популяции больных

Возраст и пол не влияют на фармакокинетику розувастатина.

Этнические группы

Результаты сравнительных исследований фармакокинетики розувастатина у больных азиатской расы, живущих в Азии, показали увеличение AUC и повышение уровня максимальной концентрации приблизительно вдвое по сравнению с показателями европейцев, живущих в Европе и Азии. Влияния генетических факторов и факторов окружающей среды на полученные отличия в фармакокинетических параметрах не выявлено. Фармакокинетический анализ среди разных этнических групп не выявил клинически значимых отличий в фармакокинетике между пациентами европеоидной и негроидной расы.

Больные с почечной недостаточностью

У пациентов с легкими или умеренными нарушениями функции почек уровень концентрации розувастатина и N-дисметила в плазме крови существенно не меняется. У пациентов с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≤30 мл/мин) концентрация розувастатина в плазме крови в 3 раза, а концентрация N-дисметила в 9 раз выше, чем у здоровых добровольцев. Концентрация розувастатина в плазме крови пациентов, находящихся на гемодиализе, была приблизительно на 50% выше, чем у здоровых добровольцев.

Больные с печеночной недостаточностью

При разных степенях печеночной недостаточности не выявлено увеличения периода полувыведения розувастатина у пациентов, имеющих балл 7 и ниже по шкале Чайлд-Пью. Однако у двух пациентов с баллами 8 и 9 по шкале Чайлд-Пью отмечали увеличение периода полувыведения не менее чем вдвое. Опыт применения розувастатина у пациентов с баллом 9 и выше по шкале Чайлд-Пью отсутствует.

Показания

• Лечение атеросклероза с целью замедления прогрессирования заболевания у пациентов, которым показана гиполипидемическая терапия;

• первичная гиперхолестеринемия (тип IIа, включая семейную гетерозиготную гиперхолестеринемию) или смешанная гиперхолестеринемия (тип IIв) как дополнение к диете, когда диета и другие немедикаментозные методы лечения (например физические упражнения, уменьшение массы тела) недостаточны;

• семейная гомозиготная гиперхолестеринемия как дополнение к диете и другой холестеринснижающей терапии (например ЛПНП-аферез) или в случаях когда такая терапия не подходит пациенту;

Применение

Перед началом лечения пациенту необходимо назначить стандартную гиполипидемическую диету, которую необходимо соблюдать во время лечения Крестором. Дозу подбирают индивидуально в зависимости от цели терапии и ответа на лечение, руководствуясь рекомендациями о целевых уровнях липидов.

Для пациентов, начинающих лечение препаратом, или в случае замены приема других ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы Крестором рекомендованная начальная доза должна составлять 5 или 10 мг/сут. Для выбора начальной дозы руководствуются индивидуальным уровнем ХС и учитывают риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в будущем, а также риск развития побочных явлений. При необходимости дозу можно последовательно повышать не ранее, чем через 4 нед (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). В связи с повышенным риском развития побочных явлений при приеме 40 мг Крестора по сравнению с более низкими дозами, повышение дозы до 40 мг допустимо через 4 нед лечения только у пациентов с тяжелой гиперхолестеринемией и высоким риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (особенно у пациентов с семейной гиперхолестеринемией). Повышение дозы целесообразно в том случае, если не был достигнут желаемый результат при применении дозы 20 мг и при условии, что пациенты будут находиться под тщательным наблюдением специалиста. Особый контроль рекомендован в начале приема 40 мг препарата.

Крестор применяют внутрь не разжевывая, запивая водой; препарат можно принимать в любое время независимо от приема пищи.

Пациентам преклонного возраста коррекция дозы не нужна.

Пациенты с почечной недостаточностью

Пациентам с легкой степенью почечной недостаточности коррекция дозы не нужна. У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести начальная доза Крестора должна составлять 5 мг/сут.

Максимальная суточная доза для пациентов с почечной недостаточностью легкой степени составляет 40 мг, для пациентов с почечной недостаточностью средней степени — 20 мг.

Применение Крестора пациентам с тяжелой степенью почечной недостаточности противопоказано.

Доза 40 мг противопоказана пациентам с почечной недостаточностью средней степени (клиренс креатинина ≤60 мл/мин, см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).

Пациенты с печеночной недостаточностью

Опыт применения препарата у пациентов с печеночной недостаточностью с 9 баллами и выше по шкале Чайльд-Пью отсутствует. Крестор противопоказан пациентам с заболеваниями печени в активной стадии.

Этнические группы

При изучении фармакокинетических параметров розувастатина у пациентов, принадлежащих к разным этническим группам, отмечали повышение его системной концентрации у пациентов монголоидной расы. Таким пациентам нужно начинать лечение с дозы 5 мг/сут, максимальная суточная доза должна составлять 20 мг, доза 40 мг/сут противопоказана.

Пациенты, имеющие склонность к развитию миопатии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

У пациентов, склонных к развитию миопатии, начальная доза составляет 5 мг, максимальная суточная доза — 20 мг, доза 40 мг/сут противопоказана.

Противопоказания

• Повышенная чувствительность к розувастатину или любому другому компоненту препарата;

• заболевания печени в активной фазе, включая стойкое повышение уровня трасаминаз, которое невозможно объяснить, и любое повышение уровня трансаминаз в 3 и более раза по сравнению с верхней границей нормы;

• выраженное нарушение функции почек (клиренс креатинина ≤30 мл/мин);

• миопатия;

• одновременное применение циклоспорина;

• период беременности и кормления грудью;

• препарат не назначают женщинам, не применяющим адекватных способов контрацепции;

• возраст до 18 лет.

Доза 40 мг противопоказана пациентам, имеющим повышенный риск развития миопатии/рабдомиолиза.

Побочные эффекты

Во время лечения Крестором побочные явления были умеренно выраженными и исчезали самостоятельно. Частота прекращения лечения во время проведения клинических исследований в связи с развитием побочных явлений составила ≤4%. Частота возникновения побочных явлений оценивалась по шкале: часто (≥1/100, ≤1/10), нечасто (≥1/1000, ≤1/100), редко (≥1/10 000, ≤1/1000), очень редко (≤1/10 000).

Со стороны иммунной системы

Редко: реакции повышенной чувствительности, включая ангионевротический отек.

Со стороны нервной системы

Часто: головная боль, головокружение.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Часто: запор, тошнота, боль в животе.

Редко: панкреатит.

Со стороны кожи и придатков

Нечасто: зуд, высыпания, крапивница.

Со стороны скелетно- мышечной системы

Часто: миалгия.

Редко: миопатия и рабдомиолиз.

Общие нарушения

Часто: астения.

Как и при применении других ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, частота возникновения побочных явлений зависит от применяемой дозы.

Со стороны мочевыделительной системы

У пациентов, применяющих Крестор, может возникнуть канальцевая протеинурия. Изменение количества белка в моче (от отсутствия до следов или до ++ и больше) отмечали у ≤1% пациентов, получающих 10–20 мг препарата, и около 3%, принимающих 40 мг. При приеме 20 мг препарата отмечали незначительные изменения количества белка в моче. В большинстве случаев протеинурия уменьшалась или исчезала при продолжении терапии и не являлась признаком возникновения острого или прогрессирования существующего заболевания почек.

Со стороны скелетной мускулатуры

Миалгию, миопатию и редко рабдомиолиз отмечали у пациентов, принимающих любые дозы, и особенно у тех, кто получал препарат свыше 20 мг/сут.

Дозозависимое повышение уровня КФК, отмечавшееся у пациентов, получающих розувастатин, в большинстве случаев было незначительным, бессимптомным и временным. При повышении уровня КФК (в 5 и более раз) терапия розувастатином должна быть приостановлена.

Со стороны печени: как и при приеме других ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, у небольшого количества пациентов отмечали дозозависимое повышение уровней трансаминаз — в большинстве случаев незначительное, бессимптомное и временное.

Кроме вышеуказанного, после внедрения препарата в широкую медицинскую практику отмечали такие явления:

Со стороны гепатобиллиарной системы

Редко: повышение уровней трансаминаз.

Очень редко: желтуха, гепатит.

Со стороны скелетно-мышечной системы

Редко: артралгия.

Со стороны нервной системы

Очень редко: полинейропатия.

Особые указания

Перед началом лечения. Крестор, как и другие ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, следует назначать с осторожностью пациентам, имеющим склонность к развитию миопатии/рабдомиолиза. Факторами риска могут быть: почечная недостаточность; гипотиреоидизм; наличие наследственных заболеваний мышц в индивидуальном или семейном анамнезе; миотоксичность, вызванная приемом других ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы или фибратов в анамнезе; злоупотребление алкоголем; возраст старше 70 лет; состояния, которые могут привести к повышению концентрации розувастатина в плазме крови; одновременное применение фибратов.

В таких случаях нужно учитывать соотношение риска и пользы от лечения; а пациенты подлежат тщательному врачебному контролю. Если уровень КФК значительно повышен (в 5 раз и более) еще до начала терапии, назначать розувастатин не следует.

Во время лечения нужно проинформировать пациента о необходимости немедленного сообщения врачу о случаях неожиданной мышечной боли, мышечной слабости или спазмов, особенно если они сочетаются с недомоганием и лихорадкой. У таких пациентов необходимо определить уровень КФК. Лечение нужно прекратить, если уровень КФК значительно повышен (в 5 раз и больше) или если мышечные симптомы резко выражены и вызывают ежедневный дискомфорт (при уровне КФК не достигшего 5-кратного повышения). Если симптомы исчезают и уровень КФК возвращается к физиологическому, следует рассматривать возможность повторного назначения Крестора или других ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы в меньших дозах. Такой пациент нуждается в тщательном наблюдении. Рутинный контроль КФК при отсутствии симптомов нецелесообразный. Во время проведения клинических исследований не было признаков усиления влияния на скелетную мускулатуру при приеме Крестора и сопутствующей терапии. Однако сообщалось об увеличении количества случаев миозита и миопатии у пациентов, которые применяли другие ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы одновременно с производными фибриновой кислоты, включая гемфиброзил, с циклоспорином, никотиновой кислотой, азольными противогрибковыми препаратами, ингибиторами протеаз и макролидными антибиотиками. Гемфиброзил повышает риск возникновения миопатии при одновременном назначении с некоторыми ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы. Поэтому не рекомендуется одновременно назначать Крестор и гемфиброзил. Нужно тщательно оценить соотношение риска и возможной пользы при одновременном назначении Крестора и фибратов или ниацина.

Одновременное применение Крестора в дозе 40 мг с фибратами противопоказано.

Крестор не следует назначать пациентам с острыми тяжелыми состояниями, такими как сепсис, гипотензия, обширные хирургические вмешательства, травма, тяжелые метаболические, эндокринные или электролитные нарушения или неконтролируемая эпилепсия, которые могут стать факторами риска развития миопатии/рабдомиолиза.

Влияние на почки. У пациентов, получающих Крестор в высокой суточной дозе (в основном 40 мг), отмечали канальцевую протеинурию, в большинстве случаев временную или кратковременную. Эта протеинурия не была свидетельством возникновения острого или прогрессирования существующего заболевания почек. Пациентам, получающим препарат в дозе 40 мг, рекомендуется периодически контролировать показатели функции почек на протяжении всего курса лечения.

Влияние на скелетную мускулатуру. При лечении Крестором (особенно в дозах 20 мг) наблюдались эффекты со стороны скелетной мускулатуры, такие как миалгия, миопатия и редко рабдомиолиз.

Определение КФК. Определение КФК не следует проводить после интенсивных физических нагрузок или при наличии других вероятных причин увеличения КФК, что может привести к неправильной интерпретации полученных результатов. В случае когда исходный уровень КФК повышен (в 5 раз и более), повторный тест необходимо провести через 5–7 дней. Не следует начинать терапию, если повторный тест подтвердит исходный высокий уровень КФК (в 5 раз выше верхней границы нормы).

Дети. Эффективность и безопасность применения у детей не установлены. Опыт применения в педиатрической практике ограничен небольшим количеством детей (от 8 лет и старше) с семейной гомозиготной гиперхолестеринемией. Применять Крестор для лечения детей не рекомендуется.

Взаимодействия

Циклоспорин: при одновременном применении розувастатина и циклоспорина АUC розувастатина была в среднем в 7 раз больше по сравнению с показателем у здоровых добровольцев. Одновременное применение не влияет на концентрацию циклоспорина в плазме крови.

Антагонисты витамина К: как и в случае применения других ингибиторов ГМГ-Ко-А-редуктазы, в начале терапии во время повышения дозы препарата у пациентов, получающих одновременно антагонисты витамина К (например варфарин), могут отмечать увеличение протромбинового времени (INR — International Normalised Ratio). Отмена препарата или снижение дозы приводят к уменьшению INR. В таких случаях рекомендуется мониторинг INR.

Гемфиброзил и другие липидоснижающие средства: одновременное применение розувастатина и гемфиброзила приводит к повышению максимальной концентрации розувастатина в плазме крови (Сmax) и увеличению АUC розувастатина вдвое. Фармакокинетического взаимодействия с фибратами не ожидается, но есть вероятность фармакодинамического взаимодействия. Гемфиброзил, фенофибраты и другие фибраты и липидоснижающие дозы никотиновой кислоты (дозы выше или эквивалентны 1 г/сут) повышали риск возникновения миопатии при одновременном применении с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, вероятно в связи с тем, что последние могут вызывать развитие миопатии при их применении как монотерапии. Таким пациентам рекомендуется начинать терапию с дозы 5 мг/сут.

Лопинавир/ритонавир: в фармакокинетическом исследовании у здоровых добровольцев одновременное назначение Крестора с комбинированным препаратом, состоящим из двух ингибиторов протеаз (400 мг лопинавира/100 мг ритонавира) ассоциировалось с увеличением AUC для Крестора приблизительно в 2 раза и максимальной концентрации приблизительно в 5 раз. Взаимодействия с другими ингибиторами протеаз не изучались. Антациды: одновременное применение розувастатина и антацидов, содержащих алюминия или магния гидроксид, приводит к снижению плазменной концентрации розувастатина на 50%. Этот эффект менее выражен, если антациды принимать через 2 ч после приема розувастатина. Клиническое значение этого взаимодействия не изучали.

Эритромицин: одновременное назначение розувастатина и эритромицина приводит к уменьшению АUC розувастатина на 20% и Сmax розувастатина на 30%.Такое взаимодействие может возникнуть в связи с усилением моторики кишечника в результате приема эритромицина.

Оральные контрацептивы гормонозаместительная терапия: одновременное применение розувастатина и оральных контрацептивов увеличивает АUC этинилэстрадиола и АUC норгестрела на 26 и 34% соответственно. Такое повышение концентрации в плазме крови следует учитывать при назначении контрацептивов. Фармакокинетические данные об одновременном применении Крестора и гормонозаместительных средств отсутствуют, поэтому такое взаимодействие нельзя исключить. Однако подобную комбинацию широко применяли во время клинических исследований и пациенты переносили ее хорошо.

Другие лекарственные средства: клинически значимого взаимодействия с дигоксином не ожидается.

Ферменты цитохрома Р450: результаты исследования in vitro и in vivo показали, что розувастатин не является ингибитором, ни индуктором ферментов цитохрома Р450. Кроме того, розувастатин является слабым субстратом для этих ферментов. Не определяли клинически значимое взаимодействие между розувастатином и флуконазолом (ингибитором СYР 2А9 и СYР 3А4) или кетоконазолом (ингибитором СY Р 2А6 и СYР 3А4). Одновременный прием розувастатина и итраконазола (ингибитора СY Р3А4) увеличивает АUС розувастатина на 28% (не имеет клинического значения).Таким образом, взаимодействия, связанного с метаболизмом цитохрома Р450, не ожидается.

Передозировка

Специфического лечения нет, лечение симптоматическое, рекомендуется поддерживающая терапия, необходим контроль функции печени и уровня КФК. Эффективность гемодиализа маловероятна.

Условия хранения

При температуре не выше 30 °С.