Томогексол

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Йогексол (5-ацетил (2,3-дигидроксипропил) амино)-N,N’-бис (2,3-дигидроксипропил)-2,4,6-трийодбензол-1,3-дикарбоксиамид) — йодсодержащее неионное мономерное водорастворимое рентгенконтрастное средство.

Фармакокинетика

При в/в введении йогексол распределяется во внеклеточной жидкости, почти 100% экскретируется путем клубочковой фильтрации в неизмененном виде за 24 ч. Максимальная концентрация в плазме крови достигается сразу после введения, в моче — через 1 ч после введения. Период полувыведения в первую фазу составляет около 20 мин, значения внутри- и внесосудистой концентрации выравниваются в течение 10 мин, затем происходит экспоненциальное снижение концентрации с периодом полувыведения около 2 ч. Почечный клиренс — 120 мл/мин, общий клиренс — 131 мл/мин, объем распределения — 165 мл/кг. Йогексол быстро накапливается в почках: контрастирование почечного пассажа начинается через 1 мин после в/в инъекции и достигает оптимального уровня через 5–15 мин. В незначительной степени связывается с белками плазмы крови и СМЖ.

Проникает через плацентарный барьер путем простой диффузии, однако не проникает через неповрежденный ГЭБ.

При интратекальном введении йогексол абсорбируется из СМЖ в кровоток и полностью выводится почками (около 88% в течение первых суток) в неизмененном виде. Почечный клиренс при этом составляет 99 мл/мин, общий клиренс — 109 мл/мин. Максимальная концентрация достигается через 2–6 ч и составляет около 119 мкг/мл. Объем распределения — 157 мл/кг, период полувыведения — 3–4 ч. Время достижения максимальной рентгеноконтрастности при обычной миелографии — до 30 мин (через 1 ч уже не визуализируется). При компьютерной томографии визуализация контраста в грудном отделе возможна в течение 1 ч, шейном отделе — 2 ч, в базальных цистернах — около 3–4 ч.

Показания

Ангиокардиография, включая вентрикулографию и селективную коронарную артериографию; аортография, включая исследование корня и дуги аорты, восходящей аорты, брюшной аорты и ее ветвей; ангиография легких, головы, шеи, мозга, брюшной полости, почек; исследование коллатерального кровообращения; флебография; экскреторная урография; миелография (поясничная, грудная, шейная, общая); контрастное усиление при компьютерной томографии (КТ) головы, туловища и брюшной полости; КТ-миелография, цистернография, вентрикулография, ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиорентгенография, гистеросальпингография, цистоуретрография, герниография, рентгенография ЖКТ, артрография, сиалография.

Применение

Томогексол применяют у взрослых и детей, вводят в/в, в/а, интратекально, интраутерально, трансутерально, интраперитонеально, внутрисуставно, перорально, ректально. Ампула предназначена для использования только у одного пациента. Неиспользованные остатки препарата должны быть утилизированы. Концентрации р-ров и дозы зависят от вида исследования, возраста и массы тела пациента, показателя сердечного выброса, общего состояния его здоровья, а также методики и техники выполнения диагностического исследования (см. табл. ниже).

Показания Концентрация йода, мг/мл Объем препарата, мл Особые указания
В/в введение
Урография
Взрослые 300 или 350 40–80 В отдельных случаях возможно введение более 80 мл
Дети масса тела менее 7 кг 240

300

4 мл/кг

3 мл/кг

 
масса тела более 7 кг 240

300

3 мл/кг

2 мл/кг (максимально 40 мл)

 
Флебография (нижние конечности) 240 или 300 20–100 (на одну конечность)  
Цифровая субтракционная

ангиография

300 или 350 20-60 (на одну инъекцию)
Усиление при КТ
Взрослые 240 100–250 Общее количество йода обычно составляет 30–60 г
300 100–200 350
100–150 Дети
240 2–3 мл/кг

(до 40 мл)

В отдельных случаях возможно введение до 100 мл 300
1–3 мл/кг

(до 40 мл)

В/а введение
Ангиография:
Грудной отдел аорты 300 30–40 Объем на одну инъекцию зависит от места введения
Селективная церебральная ангиография 300 5–10 (на одну инъекцию)  
Аортография 350 40–50 (на одну инъекцию)  
Ангиография бедренных артерий 300 или 350 30–50 (на одну инъекцию)
Прочие виды исследования 300 Ззависит от вида исследования  
Кардиоангиография:
Взрослые: Левый желудочек и корень аорты 350 30–60 (на одну инъекцию)  
  Селективная коронарография 350 4–8 мл (на одну инъекцию)
Дети 300 или 350 Максимально — 8 мл/кг Доза зависит от возраста, массы тела и заболевания
Цифровая субтракционная ангиография 240 или 300 1–15 (на одну инъекцию) В зависимости от места введения могут быть использованы большие объемы (до 30 мл)
Интратекальное введение
Поясничная и грудная миелография 240 8–12 Люмбальное введение
Шейная миелография 240 10–12 Люмбальное введение
300 7–12 240
6–10 Цервикальное введение 300 6–8
КТ цистернография 240
4–12 Люмбальное введение Внутриполостное введение
Артрография 240 5-20  
300 5-15 350
5-10 Ретроградная панкреатохолангиография
240 20-50 Герниография
240 50 Объем введения зависит от объема грыжи Гистеросальпингография
240 15-50   300
15-25 Сиалография 240 или 300
0,5-2 Пероральное применение
Исследование ЖКТ      
Взрослые 240 или 350 50-100 Выбирается индивидуально
Дети (пищевод) 300 или 350 2-4 мл/кг Максимальная доза — 50 мл
Недоношенные дети 350 2–4  
Усиление при КТ
Взрослые 240 или 300, или 350.

Развести водой до концентрации около 6 мг йода/мл

800–2000 мл полученного р-ра в течение определенного периода Например: развести Томогексол 300 или 350 водой в соотношении 1:50
Дети 15–20 мл полученного р-ра на 1 кг массы тела
Ректальное введение
Усиление при КТ

Дети

240 или 300,

или 350.

Развести водой до концентра-ции около 6 мг йода/мл.

Выбирается индивидуально  
Исследование ЖКТ

Дети

240 или 300,

или 350

Развести водой до концентрации 100-150 мг йода/мл 5-10 мл/кг полученного раствора Например: развести Томогексол 240, Томогексол 300 или 350 водой 1:1 или 1:2

Противопоказания

Повышенная чувствительность, в том числе к другим йодсодержащим препаратам, выраженный тиреотоксикоз, местные или системные инфекционные процессы. В случае технической неудачи субарахноидального введения при проведении миелографии неотложное повторное введение противопоказано. Относительным противопоказанием для интратекального введения является эпилепсия и повышенная судорожная активность. Применение препарата противопоказано в период беременности и кормления грудью.

Побочные эффекты

Обычно имеют умеренную или легкую степень выраженности и обратимый характер. Чаще всего отмечаются ощущение тепла во всем теле, кратковременно — металлический привкус во рту; редко — ощущение дискомфорта, жар, гиперемия кожи, нарушение ритма сердца, боль в грудной клетке, артериальная гипотензия или АГ, брадикардия или тахикардия, сердечная недостаточность, асистолия, головная боль, головокружение, боль в эпигастральной области, в области спины и шеи, скованность, невралгия, судороги, снижение аппетита, нарушение вкуса, тошнота, рвота, потливость, слабость, фотофобия, боль в месте введения, аллергические реакции (лихорадка, озноб, профузный понос, кожный зуд, сыпь, эритема, высыпания по типу крапивницы, заложенность носа, одышка, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Гийена — Барре, токсический эпидермальный некролиз, ангионевротический отек, анафилактический шок).

Очень редко — явления йодизма, или «йодная свинка», проявляющаяся увеличением и болезненностью слюнных желез в течение 10 суток после введения Томогексола. Аллергические реакции могут развиваться как непосредственно после введения препарата, так и через несколько дней. У пациентов, принимающих блокаторы β-адренорецепторов, проявления анафилактических реакций на введение Томогексола могут быть атипичными и ошибочно приниматься за вагусные реакции.

При в/а введении возможно кратковременное повышение уровня сывороточного креатинина, почечная недостаточность, кратковременные нарушения моторной и чувствительной функций; при проведении периферической ангиографии — боль дистальнее места введения; при введении в коронарные, мозговые и почечные артерии — артериальный спазм, приводящий к транзиторной ишемии; снижение сократительной функции миокарда, ишемия миокарда. Крайне редко Томогексол может проникать через ГЭБ и визуализироваться в коре головного мозга при КТ в течение 1–2 дней, вызывая кратковременные нарушение ориентировки и кортикальную слепоту.

При в/в введении очень редко — постфлебографический тромбофлебит, тромбоз, артралгия.

При субарахноидальном введении (для проведения миелографии) очень редко может возникать головная боль в течение нескольких суток, парестезии, корешковые боли в месте пункции, судороги (у предрасположенных к судорогам пациентов), боль в спине, шее и конечностях, тошнота, рвота, химический или асептический менингит; крайне редко — проявления преходящей дисфункции мозга в виде нарушений ориентировки, двигательной и чувствительной дисфункции, изменения ЭЭГ.

При введении в полости тела возможно развитие локальной боли и отека, крайне редко — воспаления и некроза тканей (рекомендуется локальная гипотермия, возвышенное положение конечностей, в случае развития симптомов сдавливания — хирургическая декомпрессия). При проведении эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии возможно повышение активности амилазы, очень редко — некротизирующий панкреатит; при артрографии — артрит, риск развития инфекционного артрита.

При пероральном приеме крайне редко — желудочно-кишечные расстройства.

Особые указания

Препарат применяется только в условиях стационара. Перед применением Томогексола обязательно определяют индивидуальную чувствительность пациента к йоду. Относительным ограничением к применению является эпилепсия, дегидратация, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, декомпенсированная сердечная недостаточность, легочная гипертензия, тяжелые нарушения функции почек и печени, хронический алкоголизм, рассеянный склероз, множественная миелома и другие парапротеинемические гемобластозы, феохромоцитома, тиреотоксикоз, серповидно-клеточная анемия, болезнь Бюргера, острый тромбофлебит, состояния, сопровождающиеся тромбоцитопенией, аллергические заболевания (БА, поллиноз, пищевая аллергия), выраженный атеросклероз.

Диагностические процедуры следует проводить только в условиях стационара в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Процедуры должен проводить специально обученный персонал с достаточным опытом выполнения подобного рода исследований. Наблюдение желательно проводить в течение 30–60 мин после введения препарата; после интратекального введения больной должен находиться под наблюдением на протяжении 24 ч.

Перед введением р-р Томогексола необходимо тщательно изучить на предмет отсутствия нерастворимых частиц, изменения цвета и нарушения целостности упаковки. Для в/в введения препарата желательно использование катетера. При выполнении ангиографических исследований следует тщательно соблюдать методику и часто промывать катетер (например гепаринизированным изотоническим р-ром натрия хлорида) для минимизации риска тромбоза и эмболии.

Не менее чем за 48 ч до проведения миелографии следует отменить нейролептические препараты. Больным сахарным диабетом, принимающим метформин, следует прекратить его прием за 48 ч до исследования и возобновить после полной нормализации функции почек. С осторожностью следует использовать препарат при опасности дегидратации и развития острой почечной недостаточности при сердечно-сосудистых заболеваниях, сахарном диабете, у пациентов с миеломной болезнью, лицам пожилого возраста с патологией почек (возможен осмотический диуретический эффект); перед проведением исследования эти категории пациентов должны быть достаточно гидратированы. Возможно выполнение исследований у пациентов, находящихся на гемодиализе при условии, что диализ будет проведен сразу после введения.

С осторожностью назначают пожилым и детям, в особенности новорожденным и в возрасте до одного года, из-за высокого риска тяжелых неблагоприятных реакций (асептический менингит) и возможности обезвоживания организма, нарушения гемодинамики и электролитного баланса. Минимальное количество Томогексола может проникать в грудное молоко. У больных с острой церебральной патологией (в том числе опухолями мозга), хроническим алкоголизмом и наркоманией в анамнезе повышен риск развития судорог и неврологических реакций. У пациентов с многоузловым зобом существует риск развития гипертиреоидизма. Препарат может усугублять симптомы миастении.

Противопоказана повторная миелография сразу после неудавшейся предшествующей попытки (опасность передозировки). Наиболее безопасно ее повторное проведение через 5–7 дней. При проведении ангиокардиографии необходим тщательный подбор дозы препарата для пациентов с явлениями правожелудочковой недостаточности и легочной гипертензии, из-за риска нарушений гемодинамики при попадании препарата в правые отделы сердца. Выполнение ангиографии у пациентов с обструкцией аортоподвздошного сегмента и/или бедренной артерии, повышенным давлением в брюшной полости, артериальной гипотензией или АГ требует тщательного наблюдения во время исследования из-за высокого риска неврологических осложнений (параплегия). С осторожностью вводят Томогексол в/в пациентам с парапротеинемическими гемобластозами, учитывая опасность развития острой необратимой почечной недостаточности в результате преципитации парапротеина в почечных канальцах.

Контрастирование суставных полостей, полости матки, фаллопиевых труб, перитонеальных выпячиваний, панкреатических и желчных протоков, мочевого пузыря осуществляется путем введения Томогексола в исследуемую область и достигается непосредственно после введения. Томогексол несколько понижает свертываемость крови, кратковременно и незначительно увеличивает осмотическое давление плазмы, удлиняет интервал Q–T на ЭКГ. Томогексол может искажать результаты биохимических тестов по определению в крови и моче содержания билирубина, белков, неорганических веществ (например железа, меди, кальция, фосфатов) в день введения и результаты радиоизотопного исследования функции щитовидной железы в течение 2 нед после введения.

Меры по профилактике побочных реакций: идентификация пациентов, относящихся к группе повышенного риска; обеспечение адекватной гидратации, если необходимо, с помощью постоянной в/в инфузии, начатой до момента введения препарата и продолжающейся вплоть до его выведения почками; предотвращение дополнительной нагрузки на почки, возникающей как следствие использования нефротоксических лекарств, препаратов для пероральной холецистографии, пережатии почечных артерий, ангиопластики почечных артерий, хирургических операций — до выведения йогексола из организма; повторные рентгенконтрастные исследования должны выполняться только после того, когда функция почек восстановится до исходного уровня; пациентам с феохромоцитомой необходимо применение блокаторов α-адренорецепторов для профилактики гипертонического криза; при проведении миелографии пациентам необходимо находиться в положении лежа на спине, с приподнятым (на 20°) изголовьем не менее 8 ч после исследования, поскольку вертикальное положение замедляет дисперсию препарата и увеличивает его всасывание арахноидальной оболочкой люмбального отдела. В дальнейшем соблюдать постельный режим в течение 24 ч. Во избежание потерь ликвора недопустимы наклоны тела и активные движения в течение 24 часов после введения Томогексола.

Возникающие крайне редко тяжелые аллергические реакции и осложнения со стороны сердца, требуют немедленного прекращения введения Томогексола и применения антиангинальных, кардиотонических, антиаритмических и диуретических препаратов, терапии ГКС, проведения дефибрилляции.

Взаимодействия

Несовместим при интратекальном введении с ГКС. Химически (в одном шприце) несовместим с подавляющим большинством лекарственных препаратов, в особенности с антигистаминными и диагностическими средствами. Производные фенотиазина и другие нейролептики, ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, стимуляторы ЦНС, аналептики, психостимуляторы и неселективные ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов, снижая судорожный порог, увеличивают риск эпилептических припадков при применении Томогексола. Блокаторы β-адренорецепторов и другие гипотензивные средства повышают вероятность развития артериальной гипотензии. Томогексол усиливает нефротоксические свойства других препаратов. При совместном применении с метформином может вызывать нарушение функции почек и молочнокислый ацидоз. У пациентов, принимавших за 2 нед до исследования интерлейкин-2, повышается частота отсроченных побочных реакций в виде кожных или гриппоподобных реакций.

Передозировка

Симптомы

Цианоз, брадикардия, ацидоз, легочные кровотечения, остановка сердца, бессонница или сонливость, слабость, утомляемость, ступор, судороги, кома, нарушение психической деятельности (галлюцинации, деперсонализация, страх, дезориентация, эхолалия, депрессия, амнезия, психоз, амблиопия, диплопия, фотофобия, гипестезия), зрительные, слуховые или речевые нарушения, изменения ЭЭГ, менингизм, гиперрефлексия или арефлексия, гемиплегия, паралич, квадраплегия, тремор, кровоизлияния в мозг.

Лечение

При передозировке необходим мониторинг, в том числе контроль функции почек на протяжении не менее 3 дней, а также поддержание жизненно важных функций организма, проведение симптоматической терапии, коррекция нарушений водно-электролитного баланса. Для удаления избытка препарата возможен гемодиализ. При развитии судорожного синдрома применяют диазепам (10 мг в/в медленно), через 20–30 мин после прекращения судорог — фенобарбитал (в/м в дозе 200 мг). Специфический антидот отсутствует.

Условия хранения

В защищенном от света и вторичного рентгеновского излучения месте при температуре от 15 до 25 °С.