Тракриум

Фармакологические свойства

Миорелаксант периферического действия недеполяризующего конкурентного типа. Блокирует Н-холинорецепторы конечных пластинок скелетных мышечных волокон и препятствует деполяризующему действию ацетилхолина, в результате чего возникает угнетение нервно-мышечной передачи на уровне постсинаптической мембраны.

После в/в введения спонтанно метаболизируется путем элиминации Хоффмана (неэнзимный процесс, происходящий при физиологических значениях рН крови и температуры тела больного), а также путем эфирного гидролиза при участии неспецифических эстераз плазмы крови. Это приводит к образованию лауданозина и других метаболитов. Метаболиты не имеют миорелаксирующих свойств. Связь атракурия безилата с белками плазмы крови составляет около 80%, период полувыведения — 20 мин. Выводится с мочой и желчью, главным образом в виде метаболитов.

Показания

Для миорелаксации при хирургических вмешательствах и диагностических процедурах (при наличии средств для проведения эндотрахеальной интубации и ИВЛ).

Применение

Взрослые

Введение путем инъекции

Тракриум применяется путем в/в болюсной инъекции. Дозовый режим для взрослых составляет 0,3–0,6 мг/кг массы тела в зависимости от необходимой продолжительности полной нервно-мышечной блокады и обеспечивает адекватную релаксацию на протяжении 15–35 мин. Эндотрахеальную интубацию можно проводить в течение первых 90 с после в/в введения препарата в дозе 0,5–0,6 мг/кг массы тела. При необходимости усиления блокирующего действия препарат дополнительно вводят в дозе 0,1–0,2 мг/кг массы тела. Правильное дополнительное дозирование не повышает кумулятивного эффекта нервно-мышечной блокады. Восстановление нормальной нервно-мышечной передачи происходит через 35 мин. Нервно-мышечная блокада, вызванная применением Тракриума, может быть быстро нивелирована применением антихолинэстеразных препаратов в стандартных дозах.

Введение путем инфузии

После начального введения болюсной дозы препарата 0,3–0,6 мг/кг массы тела дальнейшее поддержание нервно-мышечной блокады во время продолжительного хирургического вмешательства осуществляется путем длительной в/в инфузии препарата в режиме 0,3–0,6 мг/кг/ч.

Препарат может применяться путем в/в инфузий во время проведения аортокоронарного шунтирования. При необходимости гипотермии тела до температуры 25–26 °С снижается уровень инактивации атракурия безилата, поэтому для поддержания полной нервно-мышечной блокады в этом случае скорость инфузионного введения препарата может быть снижена в 2 раза.

Совместимость с другими р-рами и период стабильности препарата приведены ниже:

Р-р для в/в инфузий Период стабильности
Р-р натрия хлорида (0,9%) 24 ч
Р-р глюкозы (5%) 8 ч
Р-р Рингера 8 ч
Р-р натрия хлорида (0,18%) и р-р глюкозы (4%) 8 ч
Р-р Гартмана 4 ч

При разведении в указанных выше р-рах для достижения концентрации атракурия безилата в концентрации 0,5 мг/мл и выше полученный р-р будет сохранять стабильность при дневном освещении в указанный период при температуре не выше 30 °С.

Дети

Препарат применяют у детей в возрасте старше 1 мес в той же дозе, что и у взрослых, доза рассчитывается соответственно массе тела ребенка.

Больные пожилого возраста

Применяется в стандартном дозировании, однако рекомендуется начальную дозу назначать по нижней границе дозового диапазона и вводить препарат медленнее.

Почечная и печеночная недостаточность

Препарат назначается в стандартных дозах при любых уровнях почечной или печеночной недостаточности, включая терминальные стадии.

Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями

У пациентов с клинически значимыми проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний начальная доза препарата должна вводиться на протяжении периода не менее 60 с.

Больные, находящиеся в палатах интенсивной терапии

После введения необходимой начальной болюсной дозы препарата в пределах 0,3–0,6 мг/кг массы тела дальнейшее поддержание нервно-мышечной блокады обеспечивается постоянной в/в инфузией препарата со скоростью 11–13 мкг/кг/мин (0,65–0,78 мг/кг/ч). Однако существует широкая индивидуальная вариабельность в дозовом режиме введения препарата, который может также изменяться со временем. Некоторым больным может быть необходим низкий уровень введения препарата — 4,5 мкг/кг/мин (0,27 мг/кг/ч), тогда как другим — высокий — 29,5 мкг/кг/мин (1,77 мг/кг/ч).

Скорость восстановления нервно-мышечной передачи у больных не зависит от продолжительности применения препарата и по данным клинических исследований находится в пределах 32–108 мин.

Мониторинг

С целью индивидуализации дозового режима, как и при применении других препаратов, блокирущих нервно-мышечную передачу, следует постоянно контролировать ее функцию.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к атракурия безилату, цисатракурия безилату или бензолсульфоновой кислоте.

Побочные эффекты

Нижеприведенные побочные действия классифицированы по органам, системам и частоте возникновения. Классификация частоты возникновения побочных эффектов: очень часто (1/10); часто (1/10, но ≤1/100); нечасто (1/100, но ≤1/1000); редко (1/1000, но ≤1/10 000); очень редко (≤1/10 000).

Определение «неизвестно» касается тех побочных действий, когда установить частоту их возникновения из имеющихся источников невозможно.

Данные, полученные при клинических исследованиях

Сосудистые нарушения

Часто: гиперемия кожи*, артериальная гипотензия (умеренная, транзиторная)*.

Нарушения со стороны дыхательной системы и органов грудной клетки

Нечасто: бронхоспазм*.

*Указанные симптомы могут быть обусловлены увеличением выброса гистамина.

Данные, полученные при постлицензионном применении

Иммунная система

Очень редко: анафилактические, анафилактоидные реакции.

При применении Тракриума сочетанно с другими препаратами для анастезии есть единичные сообщения о возникновении тяжелых анафилактоидных или анафилактических реакций.

ЦНС

Судороги (частота возникновения не известна). Есть отдельные сообщения о возникновении судорог у больных, находящихся на интенсивном лечении, при применении Тракриума сочетанно с другими препаратами. У этих больных, как правило, имелся один или более факторов, обусловливающих судорожный синдром (травма головы, отек мозга, вирусный энцефалит, гипоксическая энцефалопатия, уремия). Причинная связь с действием лауданозина не установлена. По данным клинических исследований корреляция между уровнем лауданозина в плазме крови и появлением судорог не установлена.

Костно-мышечная система и соединительная ткань

Миопатия, мышечная слабость (частота их появления не известна).

При длительном применении миорелаксантов у тяжелых больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, сообщалось о случаях возникновения мышечной слабости и/или миопатии. Большинство этих пациентов получали сопутствующее лечение ГКС. Такие сообщения были нечастыми, причинная взаимосвязь с применением Тракриума не установлена.

Особые указания

Как и все другие блокаторы нервно-мышечной передачи, атракурия безилат вызывает паралич дыхательных мышц так же, как и других скелетных мышц, не оказывая влияния на сознание. Поэтому применение препарата возможно только на фоне адекватной общей анастезии под наблюдением опытного анастезиолога и при наличии аппаратуры для проведения эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

У чувствительных пациентов существует потенциальная возможность выброса гистамина во время применения атракурия безилата, поэтому следует соблюдать осторожность при его введении пациентам с аллергическими заболеваниями и повышенной чувствительностью к гистамину.

Поскольку существуют сообщения о перекрестной чувствительности между различными нервно-мышечными блокаторами, атракурия безилат следует с осторожностью назначать больным с гиперчувствительностью к другим препаратам этой группы.

При применении в рекомендуемых дозах Тракриум не оказывает значимого вагусного или ганглиоблокирующего действия и не противопоказан при брадикардии, связанной с применением многих анестетиков или вагусной стимуляцией при операции.

Как и при применении других недеполяризующих мышечных релаксантов, у пациентов с тяжелой миастенией, нервно-мышечными заболеваниями и выраженными нарушениями электролитного обмена могут отмечать повышенную чувствительность к Тракриуму.

Пациентам с риском значительного снижения АД, например при гиповолемии, введение Тракриума следует проводить в течение 60 с.

Атракурия безилат инактивируется при высоком значении рН р-ра, поэтому его нельзя смешивать в одном шприце с тиопенталом натрия или любым другим щелочным р-ром.

После введения Тракриума в периферическую вену или при введении в эту же иглу или канюлю других препаратов инфузионную систему следует промыть адекватным количеством изотонического р-ра натрия хлорида. Тракриум является гипотоническим р-ром и его нельзя применять в одной инфузионной системе с препаратами крови или при переливании крови.

У больных, чувствительных к злокачественной гипертермии, установлено, что препарат не способствует появлению этого синдрома гипертермии.

Как и при применении других недеполяризующих миорелаксантов, у больных с ожогами возможно развитие резистентности к Тракриуму, что может потребовать повышения его дозы в зависимости от периода, прошедшего со времени ожога и площади ожоговой поверхности.

Результаты экспериментальных и клинических исследований, проведенных на животных, свидетельствуют, что при применении атракурия безилата в высоких дозах его метаболит лауданазин может вызвать артериальную гипотензию, а иногда — эффект церебрального возбуждения. Достоверная причина взаимосвязи судорог, отмечаемых у больных, получавших Тракриум, с действием метаболита лауданазина не установлена.

Период беременности и кормления грудью. В период беременности Тракриум следует применять с осторожностью и только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В акушерской практике Тракриум можно применять в качестве миорелаксанта при операции кесарева сечения, так как при применении в рекомендуемых дозах не проникает через плаценту в клинически значимой концентрации. Не известно, выделяется ли атракурия безилат и его метаболиты с грудным молоком.

Способность к управлению транспортными средствами и работе с другими механизмами. Данных нет.

Взаимодействия

Нервно-мышечная блокада, вызванная Тракриумом, может быть усилена при применении таких ингаляционных средств для наркоза, как галотан, изофлуран, энфлюран.

При введении Тракриума интенсивность нервно-мышечной блокады и/или ее продолжительность могут усиливаться при сочетанном применении с:

• антибиотиками, включая аминогликозиды, полимиксины, спектиномицины, тетрациклины, линкомицин и клиндамицин;

• антиаритмическими препаратами: пропранололом, блокаторами кальциевых каналов, лидокаином, прокаинамидом, хинидином;

• диуретиками: фуросемидом, возможно с маннитолом, тиазидными диуретиками, ацетазоламином;

• магния сульфатом;

• кетамином;

• солями лития;

• ганглиоблокаторами (триметорфаном, гексаметонием).

Редко при одновременном назначении с некоторыми препаратами, усиливающими проявления миастении (в том числе при ее латентном течении) и провоцирующими развитие миастенического синдрома, возможно повышение чувствительности к атракурия безилату. К таким препаратам относят различные антибиотики, блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол, окспренолол), антиаритмические средства (прокаинамид, хинидин), противоревматические препараты (хлорохин, D-пеницилламин), триметафан, хлорпромазин, стероиды, фенитоин и литий.

У пациентов, длительно получающих противосудорожные средства, возможны более позднее начало и меньшая продолжительность нейромышечной блокады, вызываемой Тракриумом.

Введение недеполяризующих нейромышечных блокаторов в сочетании с атракурия безилатом может вызвать более выраженную нейромышечную блокаду, чем можно было бы ожидать при введении атракурия безилата в эквивалентной общей дозе. Синергический эффект в зависимости от комбинации препаратов может меняться. Не следует вводить деполяризующие миорелаксанты для увеличения длительности нейромышечной блокады, вызываемой недеполяризующими миорелаксантами, так как это может привести к развитию длительной и глубокой релаксации, которую трудно устранить антихолинэстеразными средствами.

Передозировка

Симптомы

Длительный паралич скелетной мускулатуры и его следствия являются главными признаками передозировки.

Лечение

Поддерживать беспрепятственный доступ воздуха вместе с проведением ИВЛ под положительным давлением до восстановления спонтанного дыхания. В это время необходимо обеспечить полный седативный эффект у больного. При появлении первых признаков спонтанного восстановления дыхания оно может быть ускорено введением антихолинэстеразных препаратов в сочетании с атропином.

Условия хранения

Ампулы хранят в защищенном от света месте при температуре 2–8 °C. Не замораживать.