Циклоспорин

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: иммунодепрессивное средство; циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Подавляет развитие реакций клеточного типа, включая иммунитет в отношении аллотрансплантата, кожную аллергическую реакцию замедленного типа, реакцию трансплантат против хозяина, при аллергическом энцефаломиелите, артрите, обусловленном адъювантом Фройнда, а также зависимое от Т-лимфоцитов образование антител. На клеточном уровне блокирует покоящиеся лимфоциты, находящиеся в фазах G0 или G1 клеточного цикла и подавляет индуцируемую антигеном продукцию и секрецию лимфокинов (включая интерлейкин-2 — фактор роста Т-лимфоцитов) активированными Т-лимфоцитами. Циклоспорин, по-видимому, действует на лимфоциты обратимо. В отличие от цитостатиков он не подавляет гемопоэз и не влияет на функцию фагоцитов.
После приема внутрь максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1–5 ч. Циклоспорин распределяется главным образом вне кровяного русла; в плазме крови содержится 33–47%, в лимфоцитах — 4–9%, в гранулоцитах — 5–12% и в эритроцитах — 41–58%. В плазме крови приблизительно 90% циклоспорина связано с белками, главным образом с липопротеинами. Циклоспорин подвергается биотрансформации, включающей различные реакции, в результате которых образуется около 15 метаболитов. Выведение из организма происходит главным образом с желчью и лишь 6% дозы — с мочой (в основном в виде метаболитов). Период полувыведения составляет от 6,3 ч у здоровых лиц и до 20,4 ч — у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени.
ПОКАЗАНИЯ:
В трансплантологии:
— профилактика реакции отторжения после трансплантации солидных органов: почки, печени, сердца, комбинированного сердечно-легочного трансплантата, легких или поджелудочной железы;
— терапия при реакции отторжения трансплантата у больных, ранее получавших другие иммунодепрессанты;
— профилактика отторжения трансплантата после пересадки костного мозга;
— профилактика и лечение реакции «трансплантат против хозяина».
При аутоиммунных заболеваниях:
— эндогенный увеит (активный, угрожающий зрению увеит среднего или заднего участка глаза неинфекционной этиологии, если обычная терапия неэффективна или приводит к развитию тяжелых побочных реакций; увеит Бехчета с рецидивирующими приступами воспаления, затрагивающего сетчатку);
— нефротический синдром у взрослых и детей, зависимый от ГКС и резистентный к ним, обусловленный патологией сосудистого клубочка (при таких заболеваниях, как нефропатия минимальных изменений, очаговый и сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит) — для индукции ремиссии и ее поддержания, а также для поддержания ремиссии, индуцированной ГКС, и их последующей отмены;
— тяжелое течение ревматоидного артрита в активной фазе (в случаях, когда применение традиционных противоревматических препаратов неэффективно или невозможно);
— псориаз (показан больным с тяжелым течением псориаза, когда обычная терапия неэффективна или ее проведение невозможно);
— атопический дерматит в тяжелой форме, в случаях, когда показана системная терапия.
ПРИМЕНЕНИЕ: дозу устанавливают индивидуально. Выбор начальной дозы и коррекцию режима дозирования в процессе лечения проводят в зависимости от данных клинических и лабораторных исследований, а также от уровня концентрации циклоспорина в плазме крови, которую определяют ежедневно.
Взрослым при пересадке солидных органов лечение циклоспорином следует начинать в дозе 10–15 мг/кг (разделенной на 2 приема) за 12 ч до операции. В течение 1–2 нед после операции назначают ежедневно в той же дозе, после чего дозу постепенно снижают (под контролем концентрации циклоспорина в крови) до достижения поддерживающей дозы 2–6 мг/ кг/ сут. При назначении циклоспорина в комбинации с ГКС или другими иммунодепрессантами в начале лечения его дозу можно снизить до 3–6 мг/кг.
При пересадке костного мозга циклоспорин назначают в день, предшествующий пересадке, и в трансплантационный период в течение не менее 2 нед внутрь в суточной дозе 12,5–15 мг/кг, затем переходят на поддерживающую терапию в дозе около 12,5 мг/кг/cут. Циклоспорин можно вводить в/в капельно в дозе 3–5 мг/кг/сут. Введение этой дозы продолжают непосредственно во время посттрансплантационного периода (до 2 нед), затем переходят на поддерживающую терапию пероральными формами препарата. Поддерживающее лечение продолжают не менее 3–6 мес, после чего дозу постепенно снижают таким образом, чтобы через 1 год после пересадки лечение было прекращено. У некоторых больных после прекращения лечения препаратом возможно развитие реакции «трансплантат против хозяина». В этом случае лечение следует возобновить. В случае хронического течения слабо выраженной реакции «трансплантат против хозяина» следует использовать низкие дозы циклоспорина.
Детям в возрасте старше 1 года назначают в тех же дозах, что и взрослым (из расчета на 1 кг массы тела).
При эндогенном увеите для индукции ремиссии назначают в начальной суточной дозе 5 мг/кг перорально в 1 или несколько приемов до уменьшения выраженности воспаления и улучшения остроты зрения. В тяжелых случаях дозу можно повысить до 7 мг/кг/сут на ограниченный срок (если не удается достичь желаемого эффекта, можно дополнительно назначить системно преднизолон в суточной дозе 200–600 мкг/кг). В ходе поддерживающей терапии дозу следует медленно снижать до достижения минимальной эффективной дозы, которая в период ремиссии заболевания не должна превышать 5 мг/кг/сут.
При нефротическом синдроме для индукции ремиссии циклоспорин назначают в суточной дозе 5 мг/кг для взрослых и 6 мг/кг для детей (в 2 приема) при нормальной функции почек (за исключением случаев протеинурии). Для больных с нарушением функции почек начальная суточная доза не должна превышать 2,5 мг/кг. Если при монотерапии циклоспорином не удается достичь желаемого эффекта, особенно у больных с резистентностью к ГКС, возможно комбинирование циклоспорина с назначаемыми перорально ГКС в низких дозах. Если через 3 мес лечения не удается достичь положительного эффекта, терапию следует прекратить. Для поддерживающего лечения дозу следует медленно снизить до минимальной эффективной.
При ревматоидном артрите в течение первых 6 нед лечения суточная доза составляет 3 мг/ кг в 2 приема. В случае недостаточного эффекта суточную дозу можно постепенно повысить при условии удовлетворительной переносимости, однако она не должна превышать 5 мг/ кг/ сут. Курс лечения — до 12 нед.
При псориазе для индукции ремиссии суточная доза составляет 2,5 мг/кг в 2 приема. В тяжелых случаях заболевания, когда необходимо достичь быстрого эффекта, начальная суточная доза может составлять 5 мг/кг. Если через 1 мес лечения не отмечено желаемого результата, суточную дозу можно постепенно повышать, однако она не должна превышать 5 мг/кг. Если не удалось достичь адекватного клинического эффекта при применении циклоспорина в суточной дозе 5 мг/кг в течение 6 нед, лечение следует прекратить. Доза для поддерживающего лечения больных с псориазом должна быть минимально эффективной (не выше 5 мг/кг/сут).
При атопическом дерматите рекомендуют начальную дозу 2,5 мг/кг/сут. В тяжелых случаях дозу можно повысить до 5 мг/кг/сут. При достижении положительного клинического результата дозу необходимо постепенно снижать до полной отмены.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к циклоспорину. Для назначения больным с ревматоидным артритом и псориазом: нарушение функции почек, неконтролируемая АГ, инфекционное заболевание в острый период, злокачественное новообразование.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: Со стороны почек — нередко развивается нарушение функции почек, проявляющееся повышением концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови (обычно эти эффекты наблюдаются в течение первых недель лечения, имеют дозозависимый характер и уменьшаются при снижении дозы). При длительном лечении у некоторых больных могут развиваться структурные изменения в почках (например интерстициальный фиброз), который у пациентов с почечными трансплантатами следует дифференцировать с изменениями, обусловленными развитием хронической реакции отторжения.
Со стороны пищеварительного тракта и печени — анорексия, тошнота, рвота, диарея, боль в области живота, панкреатит. Возможны обратимые нарушения функции печени, проявляющиеся повышением концентрации билирубина, активности печеночных ферментов в сыворотке крови (выраженность этих нарушений дозозависима).
Со стороны сердечно-сосудистой системы — АГ (особенно у больных после пересадки сердца).
Со стороны нервной системы и скелетных мышц — возможны головная боль, парестезии, судороги; редко — мышечный спазм, мышечная слабость, миопатия, тремор. У больных после пересадки печени были описаны признаки энцефалопатии, нарушения зрения, сознания, а также двигательной функции (однако окончательно не установлено, вызваны ли эти изменения применением циклоспорина, основным заболеванием или другими факторами).
Со стороны эндокринной системы — обратимые дисменорея и аменорея.
Со стороны системы крови — слабо выраженная анемия. В редких случаях отмечено развитие тромбоцитопении, обусловленное микроангиопатической гемолитической анемией и почечной недостаточностью (гемолитический уремический синдром).
Аллергические реакции — кожная сыпь.
Изменение лабораторных показателей — гиперкалиемия, гипомагниемия, повышение концентрации мочевой кислоты в крови.
Прочие — гипертрихоз, повышенная утомляемость, гипертрофия десен; отеки, увеличение массы тела; редко — обратимая незначительная гиперлипидемия. Имеются отдельные сообщения о развитии злокачественных и лимфопролиферативных заболеваний при лечении циклоспорином (как и другими препаратами, обладающими иммунодепрессивным эффектом), в том числе у больных с нефротическим синдромом. Есть сообщения о развитии злокачественной опухоли (в частности, кожи) у больных с псориазом.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: лечение циклоспорином может осуществлять только врач, имеющий опыт иммунодепрессивной терапии и ведения больных после пересадки органов или костного мозга. Лечение проводят только в специализированных лечебных учреждениях.
Следует соблюдать осторожность при назначении циклоспорина пациентам с нарушениями функции почек и/или печени, гиперурикемией, с тенденцией к развитию гиперкалиемии.
Больные, получающие лечение циклоспорином, менее подвержены инфекциям по сравнению с теми пациентами, которые получают другую иммунодепрессивную терапию.
Определение концентрации циклоспорина в крови осуществляют радиоиммунологическим методом с применением моноклональных антител или методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. У больных после пересадки печени для определения концентрации циклоспорина следует применять специфические моноклональные антитела или проводить параллельное определение с использованием как специфических, так и неспецифических моноклональных антител.
В процессе лечения циклоспорином показан систематический контроль АД, функционального состояния почек и печени; определение концентрации калия в плазме крови (особенно у пациентов с нарушением функции почек), а также определение уровня липидов в сыворотке крови (до начала лечения и после 1-го месяца лечения). Если повышение концентрации мочевины, креатинина, билирубина, печеночных ферментов в крови имеет стойкий характер, следует снизить дозу циклоспорина. В случае развития АГ необходимо начать гипотензивное лечение. При повышении содержания липидов в сыворотке крови необходимо рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата и/или назначения соответствующей диеты.
Перед назначением циклоспорина для лечения аутоиммунных заболеваний необходимо определить исходный уровень креатинина в сыворотке крови (не менее 2 исследований). В процессе лечения необходим систематический контроль концентрации креатинина в сыворотке крови (желательно с интервалами 2 нед в течение первых 3 мес лечения; в дальнейшем — 1 раз в 1 или 2 мес). Дозу корригируют с учетом изменений концентрации креатинина в сыворотке крови. Если отмечено повышение концентрации креатинина в сыворотке крови более чем на 30% по отношению к исходному уровню, то требуется снижение дозы на 25–50%. Если уровень креатинина в сыворотке крови повышается более чем на 50%, необходимо снизить дозу на 50%. Этим рекомендациям необходимо следовать, даже если уровень креатинина в сыворотке крови продолжает оставаться в пределах нормы. Если снижение дозы не приводит к снижению концентрации креатинина в сыворотке крови в течение месяца, лечение циклоспорином следует прекратить. Дальнейший прием циклоспорина не показан в случае, если АГ, развившаяся во время лечения, остается рефрактерной к адекватной антигипертензивной терапии.
Назначать циклоспорин больным с эндогенным увеитом можно только при условии исходно нормальной функции почек. Лицам со стероидозависимой нефропатией минимальных изменений, лечение которых проводят более 1 года, показана биопсия почки.
У больных с псориазом кожные образования, не типичные для псориаза и при подозрении на их злокачественный или предраковый характер, следует подвергать биопсии до начала лечения циклоспорином. Больные с раковыми или предраковыми изменениями кожи должны получать лечение циклоспорином только после соответствующего лечения таких изменений, если не существует альтернативной эффективной терапии.
В экспериментальных исследованиях не выявлено тератогенного действия циклоспорина. Опыт применения циклоспорина у беременных ограничен. Данные, полученные у больных, перенесших пересадку органов, свидетельствуют о том, что в сравнении с традиционными методами лечение циклоспорином не оказывает отрицательного воздействия на течение и исход беременности. Циклоспорин проникает в грудное молоко. В случае необходимости назначения циклоспорина в период кормления грудью грудное вскармливание следует прекратить.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: при одновременном назначении циклоспорина и препаратов калия или калийсберегающих диуретиков повышается риск развития гиперкалиемии. При одновременном назначении циклоспорина и таких препаратов, как антибиотики-аминогликозиды, амфотерицин В, ципрофлоксацин, мелфалан, колхицин, триметоприм повышается риск развития нефротоксичности. Риск возникновения побочных эффектов со стороны почек повышается также при одновременном назначении с НПВП. При одновременном назначении циклоспорина и ловастатина или колхицина повышается риск возникновения миалгии и мышечной слабости. Различные препараты могут повышать или снижать концентрацию циклоспорина в плазме крови за счет ингибирования или индукции ферментов печени, принимающих участие в его метаболизме и выведении. Препараты, повышающие концентрацию циклоспорина в плазме крови: кетоконазол, некоторые макролидные антибиотики (в том числе эритромицин и джозамицин), доксициклин, пероральные контрацептивные препараты, пропафенон, некоторые блокаторы кальциевых каналов (в том числе верапамил, дилтиазем, никардипин). Препараты, вызывающие снижение концентрации циклоспорина в плазме крови: барбитураты, карбамазепин, фенитоин, метамизол натрий, рифампицин, нафциллин, а также сульфадимидин и триметоприм при их в/в введении. Если комбинированного применения избежать невозможно, необходимо тщательное мониторирование концентрации циклоспорина в крови и соответствующее изменение дозы. Циклоспорин снижает клиренс преднизолона, а лечение преднизолоном в высоких дозах может повышать концентрацию циклоспорина в крови.
ПЕРЕДОЗИРОВКА: имеющийся опыт в отношении передозировки циклоспорина ограничен. Возможно развитие нарушений функции почек, которые, вероятно, обратимы. При наличии соответствующих показаний проводят симптоматическое лечение. Выведение циклоспорина из организма можно обеспечить за счет неспецифических мер, включая промывание желудка. Следует иметь в виду, что циклоспорин практически не выводится из организма при гемодиализе и гемоперфузии с использованием активированного угля.