Ванкум

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Ванкомицин — трициклический гликопептидный антибиотик с молекулярной массой 1440. 1 г ванкомицина соответствует 0,67 ммоль. Ванкомицин нарушает синтез клеточной стенки бактерий, проницаемость цитоплазматической мембраны и синтез РНК бактерий на более ранней стадии, чем лактамные антибиотики.

Ванкомицин активен против грамположительных микроорганизмов: стафилококков, стрептококков, энтерококков, пневмококков и клостридий. Неактивен в отношении грамотрицательной флоры.

Фармакокинетика

При введении 1 г ванкомицина в течение 60 мин максимальная концентрация препарата (60–65 мг/л) достигается после окончания введения, 25–35 мг/л — спустя 2 ч и приблизительно 8 мг/л — спустя 11 ч после введения. Период полувыведения ванкомицина из плазмы крови — 4–6 ч у пациентов без нарушения функции почек. Приблизительно 75% препарата выделяется с мочой в первые 24 ч. Выведение из плазмы крови — приблизительно 0,058 л/кг/ч, средний почечный клиренс — 0,048 л/кг/ч. При почечной дисфункци замедляется выведение ванкомицина. У пациентов с единственной почкой период полувыведения составляет 7,5 ч. Полное почечное выведение ванкомицина может быть снижено у пациентов пожилого возраста ввиду естественного снижения клубочковой фильтрации.

Ванкомицин на 55% связывается с белками плазмы крови.

После в/в введения ванкомицина ингибирующие концентрации препарата достигаются в плевральной, перикардиальной и синовиальной жидкостях, в моче, в перитонеальной диализной жидкости и в ткани ушка предсердия. Несмотря на плохое проникновение через мягкую мозговую оболочку в норме, при ее воспалении ванкомицин хорошо проникает в СМЖ.

Показания

– Тяжелые инфекции, вызванные грамположительными микроорганизмами, при непереносимости других антибактериальных препаратов, включая пенициллины и цефалоспорины, в том числе тяжелые стафилококковые инфекции у пациентов с непереносимостью пенициллинов и цефалоспоринов или при резистентности стафилококкока к другим антибиотикам, включая метициллин;

– эндокардиты, в том числе для профилактики возникновения эндокардита при стоматологических или хирургических вмешательствах;

– остеомиелит, септицемия, инфекции нижних дыхательных путей (пневмония), инфекции кожи и мягких тканей.

Применение

Перед применением следует провести кожную пробу на переносимость.

Препарат предназначен только для в/в применения.

Доза должна быть подобрана индивидуально, с учетом состояния функции почек. Для определения концентрации препарата в плазме крови рекомендуют брать образец крови во 2-е сутки лечения перед введением следующей дозы препарата и снова через 1 ч после окончания инфузии. Концентрация не должна быть 15 мг/л и 50 мг/л соответственно. Рекомендуют определять концентрацию 2–3 раза в неделю.

Во избежание псевдоаллергических реакций и флебитов препарат следует вводить в/в инфузионно медленно (на протяжении по крайней мере 60 мин). Объем вливания не должен превышать 10 мг/мин. Максимальная суточная доза — 2 г. Концентрация приготовленного р-ра ванкомицина для взрослых не должна превышать 5 мг/мл. Курс лечения — в среднем 7–10 сут.

Пациенты без нарушения функции почек

Взрослые: 500 мг в/в каждые 6 ч или 1 г каждые 12 ч (30 мг/кг/сут). Динамика в состоянии пациента при применении препарата обычно видна на протяжении 48–72 ч. Полный курс лечения определяется течением, тяжестью инфекции и клиническим ответом пациента на терапию.

Новорожденные дети (полный курс)

Новорожденные дети в возрасте 0–7 сут: начальная доза составляет 15 мг/кг, затем — по 10 мг/кг каждые 12 ч.

Новорожденные дети в возрасте 7–30 сут: начальная доза составляет 15 мг/кг, затем — по 10 мг/кг каждые 8 ч.

Недоношенным детям следует корректировать дозу ввиду снижения функции почек, также может возникнуть необходимость определения концентрации препарата в плазме крови и индивидуального дозирования с учетом возраста и массы тела ребенка.

Дети в возрасте старше 1 мес: начальная доза — 40 мг/кг/сут, которую следует разделить (например 10 мг/кг каждые 6 ч); препарат растворяют в жидкости, годной к применению 24 ч.

Нарушение функции почек

Дозу корректируют во избежание достижения токсичного уровня в плазме крови. Регулярно контролируют концентрацию препарата в плазме крови. Также следует учитывать соответствующее нарушение функции почек у пациентов пожилого возраста.

При дозировании препарата для пациентов с нарушением функции почек используют таблицу, приведенную ниже. Доза Ванкума (мг) должна быть приблизительно равна 15 мл/мин клубочковой фильтрации. Начальная доза — 15 мг/кг.

Клиренс креатинина

(мл/мин)

Доза Ванкума

(мг/сут)

100 2000–1500
100–70 1500–1000
70–30 1000–500
20 300
10 150

Когда известна только концентрация креатинина в плазме крови, то для вычисления клиренса креатинина используют формулу (исходя из пола, массы тела и возраста пациента). Полученный клиренс креатинина (мл/мин) является только расчетной величиной. По возможности следует определить клиренс креатинина.

Мужчины:

Клиренс креатинина = Масса тела (кг) x 140 – возраст (лет)
72 x креатинин плазмы крови (мг/мл/100)

Женщины: 0.85 x клиренс креатинина для мужчин (определенный по вышеприведенной формуле).

При анурии рекомендуемая начальная доза — 15 мг/кг, поддерживающая доза — приблизительно 1,9 мг/кг/сут.

Нарушение функции печени

Режим дозирования препарата, как и для пациентов с нарушением функции почек.

Сочетанное применение с аминогликозидами

Максимальная доза ванкомицина — 500 мг каждые 8 ч. Пациентов необходимо тщательно обследовать на предмет выявления признаков нефро- и ототоксичности. Применение ванкомицина прекращают до коррекции дозы при возникновении симптомов нарушения функции почек.

Приготовление р-ра для инфузии

Ванкомицин предназначен только для в/в применения. Р-р готовят непосредственно перед применением. Растворяют содержимое каждого флакона из расчета 500 мг на 10 мл воды для инъекций, pH — 2,8–4,5. Взбалтывают для растворения всех частичек вещества. После этого разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида для инъекций или 5% р-ра глюкозы.

Растворяют содержимое каждого флакона из расчета 1000 мг на 20 мл воды для инъекций, pH — 2,8–4,5. Взбалтывают для растворения всех частичек вещества. После этого разводят в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида для инъекций или 5% р-ра глюкозы.

Неиспользованный препарат утилизируют.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к активному веществу или другим компонентам препарата.

Побочные эффекты

Связаны с быстрой в/в инфузией ванкомицина:

в месте введения: флебиты и псевдоаллергические реакции;

со стороны мочевыделительной системы: проявление нефротоксического действия с развитием признаков почечной недостаточности (при одновременном применении аминогликозидов, а также у пациентов с заболеваниями почек в анемнезе);

со стороны системы крови: обратимая нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия; редко — агранулоцитоз;

со стороны ЦНС: головокружение, шум в ушах, головная боль;

со стороны ЖКТ: возможно возникновение тошноты, рвоты, диареи, псевдомембранозного колита;

аллергические и иммунологические реакции: кожный зуд, крапивница, артериальная гипотензия, одышка, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и васкулит.

На протяжении или незадолго после быстрого введения могут возникать анафилактические реакции, включая гипотензию, прилив крови к верхней половине туловища, боль и спазм мышц груди и спины, шок; редко — остановка сердца.

Проявления уменьшаются, если введение препарата прекращено между 20 мин и 2 ч . Ванкум следует вводить медленно (на протяжении 60 мин).

Есть сообщения об ототоксичности Ванкума при применении препарата в высокой дозе или сочетанном применении с другими ототоксичными препаратами, а также при нарушении функции почек.

Особые указания

При острой анурии или кохлеарном повреждении ванкомицин применяют только по жизненным показаниям.

При нарушении функции почек или при сопутствующем применении аминогликозидов необходимо регулярно контролировать функцию почек и корректировать дозу.

Быстрое введение (например в течение нескольких минут) может вызвать гипотензию, включая шок и редко — остановку сердца. Ванкомицин следует вводить в/в медленно на протяжении не менее 60 мин во избежание развития реакций, связанных с быстрым введением препарата.

Ванкомицин ототоксичен, следует избегать применения препарата при нарушении слуха и рекомендуют контролировать функции почек и слуха, концентрацию ванкомицина в плазме крови и при необходимости корректировать дозу. Возникновению глухоты может предшествовать звон в ушах. Риск развития нарушения слуха выше у пациентов пожилого возраста. Опыт применения других антибиотиков показал, что глухота может сохраняться, несмотря на прекращение лечения.

Ванкомицин применяют с осторожностью при аллергии к тейкопланину, учитывая возможность перекрестной аллергии между ванкомицином и тейкопланином.

Следует регулярно проводить гематологическое исследование, анализ мочи, исследование функции печени и почек при применении ванкомицина.

При продолжительном лечении ванкомицином и сопутствующем применении препаратов, которые могут обусловить транзиторную нейтропению, необходим постоянный контроль лейкограммы пациента.

С осторожностью применяют Ванкум у недоношенных детей ввиду их почечной незрелости и возможного повышения концентрации препарата в плазме крови. Концентрацию ванкомицина в плазме крови следует постоянно контролировать.

Продолжительное лечение ванкомицином может привести к увеличению бактериальных штаммов, устойчивых к препарату. Могут возникать вторичные инфекции (кандидоз). Поэтому необходимо обследование пациента.

Ванкум предназначен только для в/в применения ввиду возможного риска возникновения некроза. Риск развития раздражения интимы вены минимизирован.

Для профилактики потенциально неблагоприятных реакций, связанных с сопутствующим применением анестетиков, введение ванкомицина следует проводить за 60 мин до анестезии.

Безопасность и эффективность ванкомицина при интратекальном введении не установлены, поэтому не следует применять данный способ введения препарата.

Есть сообщения о развитии псевдомембранозного колита при применении антибактериальных препаратов, включая ванкомицин. Пациентов с диареей, развившейся после приема антибактериальных препаратов, тщательно обследуют.

Применение в период беременности и кормления грудью не рекомендуется, поскольку нет достаточных клинических данных относительно применения ванкомицина. Ванкомицин проникает в грудное молоко. При необходимости применения препарата кормление грудью прекращают.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с механизмами. Препарат незначительно влияет на скорость реакции. Может снижаться способность к концентрации внимания, что следует учитывать при управлении транспортными средствами и работе с механизмами.

Взаимодействия

Сочетанное применение с другим потенциально нефро- или ототоксичным лекарственным препаратом может повышать токсичность препарата. Необходимо обследование пациентов, особенно при сочетанном применении с аминогликозидами. В таких случаях доза ванкомицина должна быть снижена до 500 мг каждые 8 ч.

Одновременное применение ванкомицина и препаратов, применяемых в анестезиологии, может приводить к развитию эритемы, крапивницы, артериальной гипотензии и анафилактическим реакциям.

Возможно повышение риска возникновения нейромышечной блокады при применении ванкомицина и блокаторов нейромышечной передачи.

Ванкомицин имеет низкую pH и поэтому может вызывать осаждение других медицинских препаратов. Во избежание этого шприцы и катетеры промывают р-ром натрия хлорида 0,9%. Ванкомицин нельзя смешивать с другими лекарственными препаратами.

Передозировка

При нарушении функции печени может возникнуть кумуляция препарата с высокой концентрацией препарата в плазме крови. Признаки нефро- и ототоксичности могут быть более выраженными при повышенной концентрации препарата в плазме крови (35 мкг/мл через 1 ч после введения или 10 мгк/мл непосредственно перед введением).

Поскольку ванкомицин выводится преимущественно путем клубочковой фильтрации, кумуляция может возникать при снижении функции почек в связи с возрастом, основным заболеванием, применением нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, цисплатин, амфотерицин и др.) или уменьшением ОЦК (например в результате сопутствующего применения мочегонных средств). При подозрении на нарушение функции почек определяют концентрацию препарата в плазме крови и подбирают соответствующую дозу.

В случае передозировки лечение прекращают или снижают дозу препарата. Рекомендована адекватная регидратация, поддержание адекватной клубочковой фильтрации и регулярный контроль концентрации препарата в плазме крови. Ванкомицин плохо выводится с помощью диализа. При повышении клиренса ванкомицина рекомендован большой объем гемодиализа, гемофильтрации и гемоперфузии с полисульфоновыми смолами.

Условия хранения

В сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 °C. Готовый р-р Ванкума сохраняет свою активность на протяжении 24 ч при температуре 2–8 °C.