Зипрекса таблетки

Фармакологические свойства

Оланзапин — антипсихотическое средство (нейролептик) c широким фармакологическим спектром действия, обусловленным его влиянием на ряд рецепторных систем. Экспериментально установлено сродство оланзапина к серотониновым 5-НТ2А/С-, 5-НТ3-, 5-НТ6-, допаминовым D1-, D2-, D3-, D4-, D5-, мускариновым М1-, М5-, α1 -адренергическим и гистаминовым Н1 -рецепторам. В ходе экспериментов по изучению влияния оланзапина на поведение животных было выявлено наличие антагонизма оланзапина по отношению как к серотониновым 5-НТ, так и к дофаминовым и холинергическим рецепторам. В условиях in vitro и in vivo оланзапин имеет более выраженное сродство и активность в отношении серотониновых 5-НТ2 -рецепторов по сравнению с допаминовыми D2 -рецепторами. По данным электрофизиологических исследований, оланзапин селективно снижает возбудимость мезолимбических (А10) допаминергических нейронов, и в то же время оказывает незначительное действие на стриарные (А9) нервные пути, участвующие в регуляции моторных функций. Оланзапин тормозит условный защитный рефлекс, что свидетельствует о его антипсихотической активности в более низких дозах, чем в дозах, вызывающих каталепсию (расстройство, отражающее побочное влияние на моторную функцию).

В двух плацебо-контролируемых и в двух из трех сравнительных контролируемых исследованиях с участием 2900 больных шизофренией показано, что оланзапин обеспечивает статистически достоверную редукцию как продуктивных, так и негативных расстройств.

Фармакокинетика

После перорального приема оланзапин хорошо всасывается и его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 5–8 ч. Абсорбция оланзапина не зависит от приема пищи.

В клинических исследованиях, где изучали дозы от 1 до 20 мг, было показано, что концентрация оланзапина в плазме крови линейна и пропорциональна дозе.

Оланзапин метаболизируется в печени в результате процессов конъюгации и окисления. Основным циркулирующим метаболитом является 10-N-глюкуронид, который не проникает через ГЭБ. Изоферменты CYP 1A2 и CYP 2D6 цитохрома Р450 участвуют в образовании N-десметил- и 2-гидроксиметилметаболитов оланзапина. Оба метаболита в исследованиях in vivo обладали значительно менее выраженной фармакологической активностью, чем оланзапин. Основная фармакологическая активность препарата обусловлена исходным веществом — оланзапином.

После перорального применения средний период полувыведения оланзапина у здоровых пациентов составляет 33 ч (от 21 до 54 ч для 5 и 95%), а средний клиренс оланзапина из плазмы крови — 26 л/ч (от 12 до 47 л/ч для 5 и 95%). Фармакокинетика оланзапина изменяется в зависимости пола, возраста и от того, курит ли пациент.

Указанные данные обобщены в таблице:

Характеристика пациента Период полувыведения, ч Клиренс выведения из плазмы крови, л/ч
Некурящие пациенты 38,6 18,6
Курящие пациенты 30,4 27,7
Женщины 36,7 18,9
Мужчины 32,3 27,3
Пациенты в возрасте старше 65 лет 51,8 17,5
Пациенты в возрасте до 65 лет 33,8 18,2

Таким образом, курение, пол и возраст могут влиять на клиренс оланзапина и период его полувыведения. Степень влияния этих факторов менее выражена, чем межиндивидуальные различия указанных показателей.

У пациентов с незначительными нарушениями функции почек и практически здоровых лиц отсутствует существенная разница между средними значениями периода полувыведения и клиренса препарата. Около 57% оланзапина выводится с мочой, в основном в форме метаболитов. У курящих лиц с незначительными нарушениями функции печени клиренс оланзапина ниже, чем у некурящих без нарушения функции печени.

При концентрации в плазме крови от 7 до 1000 нг/мл с белками плазмы крови связывается около 93% оланзапина. Оланзапин в основном связывается с альбумином и α1 -кислым гликопротеином.

Не установлено различий в фармакокинетике оланзапина, обусловленных расовой принадлежностью.

Изоформа CYP 2D6 цитохрома Р450 не влияет на метаболизм оланзапина.

Показания

оланзапин показан для терапии обострений и как поддерживающая терапия при шизофрении и других психозах с выраженной положительной (бред, галлюцинации, расстройства мышления, враждебность и подозрительность) и/или негативной симптоматикой (например уплощенный аффект, эмоциональная и социальная изоляция, скудость речи). Оланзапин также уменьшает выраженность вторичной аффективной симптоматики, обычно связанной с шизофренией и подобными расстройствами. Оланзапин эффективно поддерживает клиническое улучшение при длительной терапии у пациентов с ответной реакцией на начальную терапию.

Оланзапин как монотерапия или в комбинации с литием или вальпроатом показан для терапии острых маниакальных или смешанных эпизодов при биполярных расстройствах, при наличии или отсутствии психотических признаков, а также быстрого циклического течения. Оланзапин показан для снижения степени маниакальных, смешанных или депрессивных эпизодов при биполярных расстройствах и удлинения межприступного периода.

Оланзапин в комбинации с флуоксетином показан для лечения депрессивных эпизодов, возникающих при биполярных расстройствах.

Применение

Шизофрения и сходные расстройства: рекомендуемая начальная доза оланзапина составляет 10 мг один раз в сутки независимо от приема пищи, поскольку прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Диапазон доз оланзапина составляет 5–20 мг в сутки. Суточную дозу следует определять на основании оценки клинического статуса. Повышение рекомендованной начальной дозы свыше 10 мг возможно только после клинического обследования.

Острая мания при биполярном расстройстве: рекомендуемая начальная доза оланзапина в качестве монотерапии составляет 15 мг в сутки или 10 мг в сутки в комбинации с литием или вальпроатом. Эту дозу назначают независимо от приема пищи, поскольку прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Диапазон доз оланзапина составляет 5–20 мг в сутки. Суточную дозу следует определять на основании оценки клинического статуса. Повышение рекомендованной начальной дозы возможно только после клинического обследования и должно проводиться последовательно с интервалами не менее 24 ч.

Поддерживающая терапия биполярного расстройства: у пациентов, которые получали оланзапин для лечения острой мании, необходимо продолжить поддерживающую терапию биполярного расстройства в той же дозе. Для пациентов в состоянии ремиссии рекомендуемая начальная доза оланзапина составляет 10 мг в сутки. Последующая ежедневная доза определяется на основании клинического статуса в диапазоне 5–20 мг в сутки. Оланзапин назначают независимо от приема пищи, поскольку он не влияет на абсорбцию препарата.

Биполярная депрессия: оланзапин в комбинации с флуоксетином назначают 1 раз в сутки независимо от приема пищи, обычно начиная с 5 мг оланзапина и 20 мг флуоксетина. Эффективность оланзапина в качестве антидепрессанта была продемонстрирована в диапазоне доз 6–12 мг (среднемодальная ежедневная доза 7,4 мг) и флуоксетина 25–50 мг (среднемодальная ежедневная доза 39,3 мг) в двух клинических исследованиях. Коррекция дозы при необходимости может проводиться для каждого средства отдельно (оланзапин, флуоксетин).

Общие данные относительно перорального применения в отдельных популяциях: в сниженной до 2,5–5 мг начальной суточной дозе препарат можно назначать пациентам пожилого возраста или при наличии других клинических факторов. Начальная доза 5 мг рекомендуется пациентам с тяжелой почечной или умеренной печеночной недостаточностью, а также пациентам с комбинацией факторов (женский пол, пожилой возраст, курение), которые могут снижать метаболизм оланзапина.

Влияние оланзапина на пациентов в возрасте до 18 лет не изучали.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату.

Побочные эффекты

В процессе клинических исследований наиболее частыми (≥10%) побочными эффектами, связанными с приемом оланзапина, были сонливость и увеличение массы тела. Повышение концентрации пролактина в плазме крови отмечали у 34% пациентов, принимающих оланзапин, но это повышение было умеренно выраженным и преходящим (конечное значение не превышало верхних пределов нормы и статистически незначительно отличалось от такового при использовании плацебо), а клинические проявления гиперпролактинемии (например гинекомастия, галакторея, увеличение молочных желез) отмечали редко. У большинства пациентов нормализация уровня пролактина происходила без отмены препарата.

Распространенные (≤10%, но ≥1%) побочные эффекты, связанные с приемом оланзапина, включали головокружение, астению, акатизию, повышение аппетита, периферический отек, ортостатическую гипотензию, сухость во рту и запор. Изредка выявляли транзиторное бессимптомное повышение активности печеночных трансаминаз (АлАТ и АсАТ) и эозинофилов. При клинических исследованиях пациентов с исходным уровнем глюкозы в плазме крови ≤140 мг/дл отмечали отдельные случаи повышения уровня глюкозы как ≥200 мг/дл (вероятный сахарный диабет), так и ≥160 мг/дл, но ≤200 мг/дл (вероятная гипергликемия).

Редко (≤1% и ≥0,01%) отмечали такие побочные эффекты, как фотосенсибилизация, брадикардия.

Очень редко (≤0,1%, но ≥0,01%) возможны гепатит, лейкопения, судорожные припадки, кожная сыпь; крайне редко (≤0,01%) — аллергические реакции, синдром отмены, венозная тромбоэмболия, желтуха, панкреатит, тромбоцитопения, диабетический кетоацидоз, диабетическая кома, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, рабдомиолиз, приапизм, повышение ЩФ и билирубина.

Побочные эффекты в отдельных популяциях

В клинических исследованиях у пациентов с медикаментозно индуцированным (агонист допамина) психозом, связанным с болезнью Паркинсона, увеличение выраженности соответствующей симптоматики отмечали значительно чаще по сравнению с плацебо. Также очень часто по сравнению с плацебо сообщали о галлюцинациях.

В течение клинических исследований наиболее частыми (≥10%) побочными эффектами, связанными с применением оланзапина, у пациентов пожилого возраста с психозом, ассоциированным с деменцией, были нарушение походки и падение; распространенными (≤10%, но ≥1%) — недержание мочи и пневмония.

Очень распространенными (≥10%) побочными эффектами у пациентов с биполярным нарушением, получающим оланзапин в комбинации с литием или вальпроатом, были увеличение массы тела, сухость во рту, повышение аппетита и тремор, распространенными (10%, но ≥1%) также были нарушения речи.

Особые указания

Предупреждение!

Нейролептический злокачественный синдром (НЗС)

НЗС, потенциально фатальный синдромокомплекс, был описан при применении антипсихотических препаратов, включая оланзапин. Клиническими проявлениями НЗС являются гиперпирексия, мышечная ригидность, потеря сознания и симптомы нестабильности деятельности сердечно-сосудистой системы (нерегулярный пульс или АД, тахикардия, повышенное потоотделение и сердечная аритмия). Дополнительные признаки могут включать повышенную активность КФК, миоглобинурию (рабдомиолиз) и острую почечную недостаточность. Клинические проявления НЗС, а также наличие высокой лихорадки без прочих клинических проявлений НЗС требуют немедленной отмены всех антипсихотических средств, включая оланзапин.

Поздняя дискинезия

В связи с высоким риском развития поздней дискинезии при длительном приеме антипсихотических препаратов необходимо согласованное снижение дозы или полная отмена препарата при появлении у пациента признаков или симптомов поздней дискинезии.

Со временем эти симптомы могут ухудшать состояние пациента или даже появляться после прекращения лечения.

Эффективность и безопасность применения оланзапина у больных пожилого возраста с психозом, обусловленным деменцией, не была установлена. Факторами риска, которые обусловливают повышение уровня смертности в популяции больных, получающих терапию оланзапином, является возраст ≥80 лет, сочетанный прием седативных средств, бензодиазепинов или наличие сопутствующей легочной патологии (например пневмония с аспирацией или без нее).

Предостережение!

Показатели функции печени. При применении оланзапина иногда отмечали преходящее бессимптомное повышение активности печеночных трансаминаз (АлАТ и АсАТ), особенно в начале лечения. В редких случаях сообщалось о развитии гепатита, очень редких случаях холестатического или смешанного повреждения печени. В случае повышения активности АлАТ и/или АсАТ в процессе лечения необходимо контролировать состояние пациента и рассмотреть целесообразность снижения дозы препарата.

Гипергликемия и сахарный диабет: отмечают большую распространенность сахарного диабета среди больных шизофренией. Как и при приеме других антипсихотических лекарственных средств, гипергликемия, сахарный диабет, ухудшение течения уже существующего сахарного диабета, кетоацидоз, диабетическая кома возникают очень редко. Причинно-следственной связи между применением антипсихотических лекарственных средств и перечисленными состояниями не установлено. Рекомендуется проводить соответствующий клинический мониторинг у пациентов с сахарным диабетом и пациентов с факторами риска развития сахарного диабета.

Судорожные припадки

Оланзапин необходимо применять с осторожностью у пациентов с судорожными припадками в анамнезе или чувствительных к факторам, снижающим порог судорожной готовности. Сообщалось о редких случаях приступов у таких пациентов при лечении оланзапином.

Антихолинергическая активность

Клинические исследования продемонстрировали низкую частоту развития антихолинергических проявлений. Однако клинический опыт применения оланзапина у пациентов с сопутствующими заболеваниями ограничен, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам с клинически значимой гипертрофией предстательной железы, паралитической кишечной непроходимостью и закрытоугольной глаукомой.

Допаминергический антагонизм

Оланзапин in vitro проявляет антагонизм по отношению к допаминергическим рецепторам и теоретически может препятствовать эффектам леводопы и агонистов допамина, равно как и другие антипсихотические средства.

Общее действие на ЦНС

Учитывая преимущественное влияние оланзапина на ЦНС, необходимо соблюдать осторожность при его назначении в сочетании с другими препаратами центрального действия и избегать одновременного употребления алкоголя.

Применение в период беременности и кормления грудью

Существующий опыт лечения оланзапином в период беременности ограничен, препарат следует назначать только в тех случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери значительно превышает потенциальный риск для плода.

Описаны отдельные случаи тремора, АГ, сонливости и бессонницы у грудных детей, матери которых принимали оланзапин в последний триместр беременности.

При исследовании здоровых женщин, которые кормили грудью, оланзапин был выявлен в грудном молоке. Пациенткам рекомендуется прекратить кормление грудью, если они принимают оланзапин.

Влияние на способность к управлению автотранспортными средствами и работе с потенциально опасными механизмами

Поскольку оланзапин может вызывать сонливость и головокружение, пациенты должны избегать потенциально опасных видов деятельности в период лечения препаратом.

Взаимодействия

На метаболизм оланзапина могут оказывать влияние ингибиторы или индукторы изоформ цитохрома Р450, особенно CYP 1A2. Курение или одновременное назначение карбамазепина повышает клиренс оланзапина. Курение и лечение карбамазепином стимулируют активность CYP 1A2. Ингибиторы активности CYP 1A2 могут снижать клиренс оланзапина. Оланзапин является слабым ингибитором активности CYP 1A2; он не изменяет фармакокинетики теофиллина, который преимущественно метаболизируется с помощью CYP 1A2.

В клинических исследованиях установлено, что применение оланзапина на фоне терапии следующими препаратами не сопровождается ингибированием метаболизма таких средств: имипрамин или его метаболит дезипрамин (CYP 2D6, CYP 3A, CYP 1A2), варфарин (CYP 2C19), теофиллин (CYP 1A2), диазепам (CYP 3A4, CYP 2C19). Не отмечено взаимодействия оланзапина при одновременном назначении с солями лития или бипериденом.

При достижении равновесной концентрации оланзапин не влиял на фармакокинетику этанола. Однако при употреблении этанола совместно с оланзапином могут иметь место дополнительные фармакологические влияния, такие как повышенный седативный эффект.

Разовый прием циметидина или алюминий-/магнийсодержащих антацидов не влиял на биодоступность оланзапина при пероральном применении. Дополнительное назначение активированного угля снижало биодоступность оланзапина при пероральном приеме на 50–60%.

Флуоксетин (60 мг на один прием или 60 мг ежедневно на протяжении 8 дней) приводит в среднем к повышению максимальной концентрации оланзапина на 16% и среднего снижения клиренса оланзапина на 16%. Вияние этих факторов незначительно по сравнению с общей индивидуальной изменчивостью, поэтому коррекции дозирования, как правило, не требуется.

Флувоксамин, ингибитор CYP 1A2, снижает клиренс оланзапина. Это приводит к среднему повышению Сmax флувоксамина: на 54% среди некурящих женщин и 77% — среди курящих мужчин. Среднее увеличение AUC оланзапина составляет 52 и 108% соответственно. Пациентам, принимающим флувоксамин, следует снижать дозы оланзапина.

В экспериментах in vitro с микросомами печени человека установлено, что оланзапин обладает незначительной способностью подавлять процесс глюкуронизации вальпроевой кислоты (основной путь ее метаболизации). Кроме того, выявлено незначительное влияние вальпроата на метаболизм оланзапина in vitro . Ежедневное дополнительное назначение in vivo 10 мг оланзапина на протяжении 2 нед не влияло на равновесную концентрацию вальпроата в плазме крови. Поэтому при сочетанном применении вальпроата и оланзапина не требуется дополнительной регуляции дозы вальпроата.

При однократном в/м введении оланзапина в дозе 5 мг за 1 ч до введения 2 мг лоразепама фармакокинетика этих препаратов не изменялась. Однако введение такой комбинации препаратов сопровождалось усилением сонливости, которая типична при введении каждого препарата в отдельности.

Оланзапин обладает антагонистической активностью в отношении α1 -адренорецепторов. Препарат следует назначать с осторожностью пациентам, принимающим гипотензивные препараты. Поскольку оланзапин метаболизируется CYP 1A2, вещества, которые могут стимулировать или ингибировать этот изофермент, могут влиять на фармакокинетику оланзапина.

Передозировка

Симптомы

Очень частыми (≥10%) симптомами при передозировке оланзапина являются тахикардия, ажитация/агрессивность, дизартрия, различные экстрапирамидные расстройства и нарушения сознания разной степени тяжести (от седативного эффекта до комы). Другие клинически значимые последствия передозировки оланзапина включали делирий, судороги, кому, возможность развития НЗС, угнетение дыхания, аспирацию, АГ или артериальную гипотензию, аритмии (≤2% случаев) и кардиопульмональный шок. Минимальная доза при острой передозировке с летальным исходом составила 450 мг, максимальная — при передозировке с благоприятным исходом — 1500 мг.

Лечение

Специфического антидота нет. Не рекомендуется назначать препараты, вызывающие рвоту. Показано промывание желудка, назначение активированного угля (его прием снижает биодоступность оланзапина при пероральном приеме на 50–60%). Рекомендуется симптоматическое лечение в соответствии с клиническим состоянием и контроль функций жизненно важных органов, включая устранение артериальной гипотензии, циркуляторного коллапса и поддержку функции дыхания. Не следует применять допамин, эпинефрин и другие симпатомиметики, которые являются агонистами β-адренорецепторов, поскольку β-адреностимуляция может усугубить проявления артериальной гипотензии. Необходим кардиологический мониторинг сердечно-сосудистой системы для своевременного выявления возможной аритмии. Тщательное медицинское наблюдение должны проводить до выздоровления пациента.

Условия хранения

В сухом, защищенном от света месте в оригинальной упаковке при температуре 15–30 °C.