Синдром Мендельсона, или кислотно-аспирационный пневмонит

Синдром Мендельсона, который был описан С.Л.Мендельсоном как наиболее тяжелое осложнение наркоза в акушерской практике, ничего общего не имеет с широко известным свадебным маршем Мендельсона. Если популярный свадебный марш Феликса Мендельсона – воплощение прекрасного, то синдром Мендельсона – патологическое состояние, которое возникает на фоне угнетения гортанно-глоточного рефлекса.

Иными словами, в дыхательные пути при определенных причинах проникает желудочное содержимое, содержащее соляную кислоту, желчь, желудочные ферменты и другие жидкости. В результате проникновения содержимого желудка развивается воспалительная реакция, вызванная химическим ожогом слизистой оболочки дыхательных путей. Сопровождается ожог повреждением эпителия трахеи, бронхов, бронхиол, стенок альвеол и эндотелия легочных капилляров. Быстро нарастающий отек слизистого и подслизистого слоев проявляется бронхиолоспазмом и гипоксемической дыхательной недостаточностью. В результате этого состояния развивается обструктивная форма дыхательных нарушений с преобладанием тяжелой гипоксии и возможностью смертельного исхода. Такая ситуация может возникнуть не только у больных, которые находятся под наркозом или в коме, но и больных без сознания при рвоте, например, при сильном алкогольном опьянении, при положении Тренделенбурга, парезе мышц глотки, гортани и ЖКТ, а также в результате действия седативных средств. Смерть, как правило, наступает от некупирующегося отека легких.

Причины

Попаданию при вдохе в дыхательные пути пищевых остатков, крови, зубных протезов и других инородных тел при бессознательном состоянии больного или при нарушении акта глотания (аспирации) способствует высокое внутрибрюшное и внутрижелудочное давление, например при увеличении объема живота (роды, кишечная непроходимость), повышении тонуса передней брюшной стенки во время вводного и основного наркоза.

К быстрому движению жидкостей или газов в направлении, противоположном нормальному (регургитации) и аспирации предрасполагает слабость пищеводно-желудочного сфинктера у больных, длительно страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с повышенной кислотностью и другими заболеваниями пищеварительного тракта. Может иметь значение расширение пищевода, при расслаблении которого в результате действия релаксантов жидкость изливается в рот и трахею. Возникновению рвоты способствует также повышенная возбудимость рвотного центра, вызванная медикаментозной стимуляцией а-адренорецепторов. Обратное движение нормальному направлению желудочного содержимого возможно, как у больных, хорошо подготовленных к операции, так и у пациентов, которым требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Симптомы

Клиническая картина характеризуется острым началом (вслед за аспирацией или спустя несколько минут до нескольких часов), возрастающим беспокойством больного, нарушением сознания, явными признаками нарушений дыхания – ларингоспазмом или бронхоспазмом, экспираторной одышкой по типу астматического состояния. Типичны симптомы: тахикардия, тахипноэ (учащённое поверхностное дыхание свыше 20 в минуту), цианоз кожных покровов. Нередко аспирация сопровождается падением АД и другими рефлекторными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Цианоз не исчезает даже при подаче кислорода 100 % концентрации. Над всей поверхностью легких выслушиваются свистящие, в нижних отделах хрипы, напоминающие звук трения волос между пальцами. Достаточно характерна рентгенологическая картина. Она напоминает «шоковое легкое»: появляются участки понижения воздушности, диффузное затемнение легочной ткани.

Иногда синдром протекает более благоприятно. Это возможно при аспирации жидкости, имеющей умеренно кислую или нейтральную реакцию. В тех случаях, когда аспирация была небольшой, может быть повреждена чаще всего нижняя доля правого легкого с клинической картиной правосторонней нижнедолевой пневмонии.

Вторая фаза синдрома Мендельсона развертывается обычно спустя 1-2 часа после купирования бронхоспазма. По миновании периода относительного клинического благополучия у больного внезапно возобновляются симптомы острой дыхательной недостаточности, обусловленной уже в основном тяжелым отеком легких. Он протекает по типу токсического с обильным выделением пенистой мокроты розового цвета и распространением влажных разнокалиберных хрипов по всем отделам легких.

Профилактика

Перед экстренной операцией необходимо опорожнить желудок с помощью зонда. Исключение составляют только те случаи, когда введение зонда в желудок противопоказано (угроза пищеводного или желудочного кровотечения и др.). Больных не следует поить и кормить перед любым оперативным вмешательством. Обязательна премедикация, включающая введение атропина в дозе 0,1 мг на 10 кг массы тела.

При введение специальных трубок в трахею или бронхи при общей анестезии важны следующие меры: возвышенное положение головы, надавливание на перстневидный хрящ, что обеспечивает сдавление пищевода между трахеей и позвоночником. Этот прием применяют сразу после преоксигенации 100 % кислородом — до введения мышечных релаксантов и заканчивают после интубации трахеи и раздувания манжетки. Если в момент введения анестезиологом специальных трубок в трахею или бронхи при общей анестезии отмечается поступление желудочного содержимого в глотку, то нужно ввести интубационную трубку в пищевод и раздуть манжетку. После санации ротоглотки провести интубацию трахеи запасной интубационной трубкой. Затем необходимо ввести зонд в желудок. Аспирация небольшим количеством желудочного содержимого может остаться незамеченной, поэтому во время проведения наркоза и после его окончания тщательно выслушивают легкие.

При тяжелом лечении синдрома Мендельсона показана длительная искусственная вентиляция легких с положительным давлениям в конце выдоха, коррекция метаболических расстройств.

Источник: Чазов Е.И.Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь