Тербинафин

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: противогрибковое средство группы аллиламинов с широким спектром действия. В низкой концентрации тербинафин оказывает фунгицидное действие в отношении дерматофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов. Активность в отношении дрожжевых грибов, в зависимости от их вида, может быть фунгицидной или фунгистатической. Тербинафин специфически подавляет ранний этап биосинтеза стеринов в клетке гриба. Это вызывает дефицит эргостерина и внутриклеточное накопление сквалена, что приводит к гибели клетки гриба. Действие тербинафина осуществляется путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы в клеточной мембране гриба. Этот фермент не относится к системе цитохрома Р450. Тербинафин не оказывает влияния на метаболизм гормонов или других лекарственных препаратов. При назначении внутрь тербинафин накапливается в коже, волосах и ногтях в концентрации, обеспечивающей фунгицидное действие. При местном применении характеризуется быстрым началом действия, с его помощью можно достичь эффекта при кратковременном лечении.
После однократного приема тербинафина внутрь в дозе 250 мг максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2 ч и составляет 0,97 мкг/мл. Период полуабсорбции составляет 0,8 ч, а период полураспределения — 4,6 ч. Биодоступность тербинафина умеренно изменяется под влиянием пищи, однако не в такой степени, чтобы требовалась коррекция дозы. Тербинафин в значительной степени связывается с белками плазмы крови (99%). Он быстро проникает через поверхностный слой кожи и накапливается в липофильном роговом слое. Тербинафин также проникает в секрет сальных желез, что приводит к созданию высоких концентраций в волосяных фолликулах, волосах и в коже, богатой сальными железами. Тербинафин проникает в ногтевые пластинки в первые несколько недель после начала терапии. В результате биотрансформации тербинафина образуются метаболиты, не обладающие противогрибковой активностью и выводящиеся преимущественно с мочой. Терминальный период полувыведения составляет 17 ч. Не кумулирует в организме. Не выявлено изменений равновесной концентрации тербинафина в плазме крови в зависимости от возраста, но у пациентов с нарушением функции почек или печени скорость выведения тербинафина может быть замедлена, что приводит к созданию более высокой его концентрации в крови.
После местного применения тербинафина всасывается менее 5% использовавшейся дозы, поэтому поступление тербинафина в системную циркуляцию очень невелико.
ПОКАЗАНИЯ: внутрь назначают при грибковых инфекциях кожи, волос и ногтей, вызванных такими дерматофитами, как Trichophyton (например Т. rubrum, Т. mentagrophytes, Т. verrucosum, Т. tonsurans, Т. violaceum), Microsporum canis и Epidermophyton floccosum. Тербинафин для приема внутрь показан для лечения дерматомикозов (туловища, голеней, стоп и волосистой части головы) и дрожжевых инфекций кожи, вызываемых грибами рода Candida (например Candida albicans), в тех случаях, когда локализация поражения, выраженность или распространенность инфекции обусловливают целесообразность пероральной терапии. Назначают для лечения онихомикоза (грибковая инфекция ногтей), вызванного дерматофитами. В отличие от тербинафина для местного применения, тербинафин для приема внутрь неэффективен при разноцветном лишае.
Тербинафин в форме крема назначают при грибковых инфекциях кожи, вызванных такими дерматофитами, как Trichophyton (например Т. rubrum, Т. mentagrophytes, Т. verrucosum, Т. violaceum), Microsporum canis и Epidermophyton floccosum; дрожжевых инфекциях кожи, в основном тех, которые вызываются грибами рода Candida (например Candida albicans); разноцветном лишае (Pityriasis versicolor), вызываемом Pityrosporum orbiculare (также известном как Malassezia furfur).
В форме спрея применяют при грибковых инфекциях кожи, вызванных такими дерматофитами, как Trichophyton (например Т. rubrum, Т. mentagrophytes, Т. verrucosum, Т. violaceum), Microsporum canis и Epidermophyton floccosum; разноцветном лише (Pityriasis versicolor), вызываемом Pityrosporum orbiculare (также известном как Malassezia furfur).
ПРИМЕНЕНИЕ: длительность лечения зависит от показаний и тяжести течения заболевания.
Внутрь детям с массой тела до 20 кг назначают в дозе 62,5 мг/сут; от 20 до 40 кг — 125 мг 1 раз в сутки; более 40 кг — 250 мг 1 раз в сутки.
Внутрь взрослым назначают 250 мг 1 раз в сутки.
Примерная продолжительность лечения инфекций кожи:
дерматомикоз стоп (межпальцевый, подошвенный или по типу носков) — 2–6 нед;
дерматомикоз туловища, стоп — 2–4 нед;
кандидоз кожи — 2–4 нед.
Полное исчезновение проявлений инфекции и жалоб, связанных с ней, может наступить только через несколько недель после излечения, подтвержденного результатами микологического исследования.
Примерная продолжительность лечения инфекций волосистой части головы:
грибковое поражение волосистой части головы — 4 нед; грибковое поражение волосистой части головы наблюдается преимущественно у детей.
Примерная продолжительность лечения онихомикозов составляет у большинства пациентов от 6 нед до 3 мес. Можно ожидать, что для лечения инфекций ногтей пальцев рук и ног (за исключением ногтей больших пальцев ног) понадобится менее 3 мес, особенно у пациентов молодого возраста, для которых характерна нормальная скорость роста ногтей. В остальных случаях обычно бывает достаточно 3-месячного курса лечения, однако у некоторых пациентов, особенно в случае поражения ногтей больших пальцев ног, может потребоваться лечение продолжительностью до 6 мес и более. Медленный рост ногтей, отмечаемый в течение первых недель лечения, помогает определить тех пациентов, которым терапия показана в течение более 3 мес. При грибковых инфекциях ногтей оптимальный клинический эффект наблюдают спустя несколько месяцев после излечения, подтвержденного результатами микологического исследования, и прекращения терапии. Это соответствует тому периоду времени, который требуется для формирования здорового ногтя.
Крем или гель (1%) наносят 1–2 раза в сутки. Перед лечением необходимо очистить и подсушить пораженные участки. Крем накладывают тонким слоем на пораженную кожу и прилегающие участки и слегка втирают. При инфекциях, сопровождающихся опрелостью (под молочными железами, в межпальцевых промежутках, между ягодицами, в паховой области), места с нанесенным кремом можно прикрывать марлей, особенно на ночь.
Примерная продолжительность лечения:
дерматомикоз туловища, голеней — 1 нед;
дерматомикоз стоп — 1 нед;
кандидоз кожи — 1 нед;
разноцветный лишай — 2 нед.
Р-р или спрей (1%) применяют 1–2 раза в сутки. Перед лечением необходимо очистить и подсушить пораженные участки. Наносят на пораженные участки в количестве, достаточном для их тщательного увлажнения, и, кроме того, на прилегающие участки как пораженной, так и интактной кожи.
Продолжительность лечения и кратность применения:
дерматомикоз туловища, голеней — 1 раз в сутки в течение 1 нед;
дерматомикоз стоп — 1 раз в сутки в течение 1 нед;
разноцветный лишай — 2 раза в сутки в течение 1 нед.
Уменьшение выраженности клинических проявлений обычно отмечают в течение первых дней лечения. В случае нерегулярного лечения или преждевременного его прекращения существует риск возобновления инфекции. Если через 2 нед лечения нет признаков улучшения, диагноз следует верифицировать.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к тербинафину.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: при приеме внутрь наиболее часто отмечают чувство переполнения желудка, анорексию, диспепсию, тошноту, боль в животе, диарею, кожную сыпь, крапивницу, в единичных случаях — синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. Если развивается прогрессирующая кожная сыпь, лечение тербинафином следует прекратить. В редких случаях тербинафин может вызывать нарушения вкусовых ощущений, включая их утрату (восстановление происходит в течение нескольких недель после прекращения лечения). Имеются сообщения об отдельных случаях развития выраженной гепатобилиарной дисфункции. Хотя причинная связь этих нарушений с приемом тербинафина не установлена, лечение следует прекратить. Имеются сообщения об отдельных случаях развития гематологических нарушений, таких как нейтропения или тромбоцитопения.
При аппликации тербинафина иногда возникают гиперемия, ощущение зуда или жжения в месте нанесения, что, однако, не требует прекращения лечения. Эти не столь серьезные побочные явления следует отличать от редко возникающих аллергических реакций, развитие которых требует прекращения лечения.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: пациенты с хроническим нарушением функции печени или почек (клиренс креатинина менее 50 мл/мин, концентрация креатинина в сыворотке крови более 300 мкмоль/л) должны получать половину обычной дозы тербинафина.
Поскольку клинический опыт применения тербинафина у беременных очень ограничен, тербинафин в период беременности не следует применять внутрь, если только потенциальный терапевтический эффект не превышает возможный риск терапии. Поскольку клинический опыт применения лекарственных форм тербинафина для местного применения у беременных очень ограничен, в период беременности его следует применять только по строгим показаниям.
Тербинафин проникает в грудное молоко, поэтому женщинам, получающим его внутрь, следует прекратить грудное вскармливание. При проведении местного лечения маловероятно, что то небольшое количество активного вещества, которое всасывается через кожу, будет оказывать негативное действие на плод.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: тербинафин обладает незначительным потенциалом для снижения или повышения клиренса препаратов, которые метаболизируются при участии системы цитохрома Р450 (например циклоспорина, толбутамида или пероральных контрацептивов). У пациенток, одновременно принимавших тербинафин и пероральные контрацептивы, в некоторых случаях отмечена нерегулярность менструального цикла, хотя частота этих нарушений оставалась в пределах величины, отмечающейся у таких пациенток при изолированном применении пероральных контрацептивов. С другой стороны, к повышению плазменного клиренса тербинафина приводит применение тех лекарственных препаратов, которые ускоряют метаболизм (таких как рифампицин), а к замедлению — препаратов, которые ингибируют цитохром Р450 (таких как циметидин). В тех случаях, когда необходимо одновременное применение указанных препаратов, может потребоваться соответствующее изменение режима дозирования тербинафина.
ПЕРЕДОЗИРОВКА: описан случай передозировки, когда после приема 4 г тербинафина пациент почувствовал тошноту, боль в эпигастральной области и головокружение. Отмечено полное выздоровление.
При передозировке промывают желудок, назначают активированный уголь, при необходимости — поддерживающую терапию.
Передозировка при местном применении маловероятна.